Etikettarkiv: Liv Strömquist

Solidaritet med skattebetalarna inte skäl för vaginal förlossning — en titt på siffrorna från En varg söker sin pod

en-varg-soker-sin-pod-standard
Ett par vänner var lite frågande efter att ha hört Caroline Ringskog Ferrada- Nolis hållning i En Varg söker sin pod (avsnitt She is wild again tonight). Är det rimligt vad som påstås om kejsarsnitt och vaginal förlossning eller är det mest höftskott?
Ganska mycket av programmet ägnas åt att diskutera förlossningserfarenheter och jag tycker när jag har lyssnat på det att flera bra poänger kommer fram även om vissa tveksamma påstående slinker med. Eventuellt kan övriga delar av diskussionen, hälsomässiga för- och nackdelar för barn och mor, motivera ett framtida blogginlägg. I det här vill jag dock begränsa mig till vad Caroline Ringskog Ferrada-Noli med viss självdistans kallar konspirationsteorin om att alla vill att kvinnor ska föda vaginalt för att det kostar mycket mindre.
Runt åtta minuter in programmet hävdar hon att skillnaden är ungefär 50 000 kronor mellan kejsarsnitt och vanlig förlossning och att detta skulle kunna vara anledningen till att vården ofta rekommenderar kejsarsnitt; i ”solidaritet med skattebetalarna” för att använda Liv Strömquists förslag. De exakta siffrorna, att ett kejsarsnitt skulle kosta över 60 000 och en vaginal förlossning runt 8 000, stämmer inte. Det finns dock ingen anledning att avfärda Ferrada-Nolis farhåga med hänvisning till att skillnaden i kostnad kanske inte är så stor som hon har fått höra. Liknande siffror återfinns nämligen i en officiell skattning. Dock berör siffrorna två väldigt olika sorters förlossningar, nämligen ett komplicerat kejsarsnitt där en massa problem har uppstått och kvinnan måste stanna kvar länge på sjukhuset (64832 kr) med en helt oproblematisk vaginal förlossning där kvinnan går hem samma dag (7711 kr).
En mer rimlig jämförelse om man vill veta vad skillnaderna i kostnad är mellan olika förlossningssätt skulle vara att titta på alternativ som är likartade. Man kan titta på vad kejsarsnitt utan komplikation, där kvinnan går hem samma dag (17747 kr) skattas till jämfört med den vaginala varianten för 7771 kr. Ett alternativ kan också vara jämförelsen: kejsarsnitt utan komplikationer men där kvinnan stannar kvar minst en natt på sjukhus (46915 kr) och motsvarande okomplicerad vaginal förlossning där kvinnan också tillbringar minst en natt på sjukhus (23193 kr).
Det finns alltså absolut siffror som ger stöd för Caroline Ringskog Ferrada-Nolis påstående även om de är något mer beskedliga. Kostnadsskillnader är ju fortfarande kostnadsskillnader och vården har ett ansvar att tillhanda hålla vård på ett sätt som gör att ekonomiska resurser gör så stor nytta som möjligt. Det skulle alltså visst kunna finnas krav på kvinnor att vara solidariska mot skattebetalarna och inte kräva dyr vård i onödan. Faktum är att just ett sådant argument framförs som anledningen till att man under en period minskade antalet kejsarsnitt i Västra Götaland i ett reportage i Forskning och Framsteg :
” Det län som minskat sin andel kejsarsnitt mest är Västra Götalands län. År 2002 utfördes här 2 367 kejsarsnitt. Den siffran sjönk till 2 219 år 2003. Margareta Wennergren, överläkare och verksamhetschef vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, berättar att det beror på sparbeting.
– ‘Inom mitt verksamhetsområde, förlossningar, är det bara icke-medicinskt motiverade kejsarsnitt som vi kan dra in på.'”
Vad Margareta Wennergren menar är att de kejsarsnitt som görs på kvinnans önskan utan medicinska skäl är kostnader en förlossningsavdelning har möjlighet att spara på. Hon anger dock inte hur hon vet det så jag kan bara spekulera i hur hon och eventuellt andra verksamhetschefer som delar hennes syn har kommit till sina slutsatser. De ovan nämnda siffrorna är min bästa kandidat hittills. De återfinns nämligen i det tyngsta underlaget jag hittar på svenska: Svensk förening för obstetrik och gynekologis rapport Kejsarsnitt från 2010 på sidan 139 (ARG-rapport 65).
Problemet är att det i samma rapport tydligt framgår att siffrorna är fiktiva. De kallas kostnad per patient (KPP) och beräknas i efterhand utifrån den behandling en patient har fått. Totalkostnaden för att hålla operationsavdelningen igång slås då ut på alla som genomgick kejsarsnitt. Totalkostnaden för förlossningsavdelningen slås ut på alla som tillbringade tid där och så vidare. Men man glömmer då att en förlossningsavdelning inte kan hållas igång utan sina kringresurser som kostar oavsett om de används eller inte. Som författarna till kapitlet, Lennart Nordström och Robert Bottinga, skriver:
”En förlossningsavdelning är en intensivvårdsavdelning i behov av kringresurser för att till exempel kunna utföra ett urakut kejsarsnitt inom 10–15 minuter, liksom neonatalkompetens för att kunna ta hand om sjuka nyfödda. förväntat eller oväntat, under dygnets alla 24 timmar. Kostnaden för denna beredskap är svåra att skatta och ingår vid KPP-beräkningarna inte i kostnaderna för de patienter som ej behöver den — de som okomplicerat föder friska barn — utan sprids ut bland de som utnyttjat resurserna.”
Mycket av de här kostnaderna kommer alltså verksamhetscheferna tvingas betala oavsett om de utnyttjas eller inte. Sedan är det också så att en del av de kvinnor som vi tror kan genomgå en vaginal förlossning till slut behöver kejsarsnittas akut. Dessa snitt är extra dyra eftersom de ofta är komplicerade, görs oförberett och lättare leder till problem som infektioner och operationsskador. Caroline Ringskog Ferrada-Noli verkar till exempel ha tvingats till ett urakut kejsarsnitt. Då hade operationspersonalen inte ens tid att tvätta sig för att det är viktigare att få ut barnet. Det är standard vid urakuta kejsarsnitt på grund av brådskan. Infektionen hon fick hade sannolikt kunnat undvikas om snittet var planerat och utfördes i lugn och ro.
Life
Det är alltså ganska knepigt att svara på vad olika förlossningssätt kostar. Sedan är den gängse uppfattningen att kejsarsnitt av olika anledningar är farligare än vaginal förlossning om inga särskilda skäl till att göra kejsarsnitt finns. Hur väl underbyggd den uppfattningen är nog så intressant att diskutera. Men om vi till exempel tänker oss en kvinna som tidigt i graviditeten önskar kejsarsnitt men av medicinska skäl avråds och för att acceptera en vaginal förlossning går på flera besök hos barnmorska för att prata om förlossningsrädsla, sedan går in i en vaginal förlossning som drar ut på tiden och till slut behöver ett urakut snitt för att lösa situationen. Hur ska kostnaden då beräknas? Hade vi direkt accepterat ett planerat kejsarsnitt hade vi sparat in samtalen innan, timmarna på förlossningen och merkostnaderna som det akuta snittet innebar. Rimligtvis är då alla extrakostnader något som bör ligga vaginalförlossningen till last eftersom det är valet av den förlossningsmetoden som vi agerar efter. Men så är inte fallet när KPP beräknas.
Detta är som sagt Svensk förening för obstetrik och gynekologi och författarna Lennart Nordström och Robert Bottinga medvetna om. De avråder explicit från att använda kostnader som ett argument för eller emot kejsarsnitt. De skriver:
”KPP /…/ ger inte en rättvisande bild. Metoden har troligen en tendens att underskatta kostnaderna för okomplicerade vaginala förlossningar. Internationella studier talar för att eventuella kostnader mellan planerat kejsarsnitt på icke medicinsk grund och planerad vaginal förlossning sannolikt är liten. /…/ En rimlig slutsats av här redovisade ekonomiska överväganden är att förlossningsplanering bör bygga på medicinsk riskbedömning i kombination med möjligheten att uppnå en positiv förlossningsupplevelse. Dessa faktorer är viktigare än osäkra och delvis fiktiva ekonomiska data.”
Även Socialstyrelsen verkar ansluta sig till hållningen att kostnader inte bör vara en del av diskussionen om hur barn ska komma till världen. I sin rapport Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan från 2011 (PDF) avslutar de sin hälsoekonomiska diskussionen med:
”Att kvantifiera för- och nackdelar med planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal forlossning på ett sätt som leder fram till en meningsfull skattning av kostnadseffektivitet låter sig med dagens kunskapsläge inte göras.”
Socialstyrelsens och SFOG:s rapporter sammanfattar forskningen på området. Om man går till studierna de kan hitta förstår man varför de är ovilliga att låta kostnader vara en del av beslutet om förlossningsvård. Underlaget är spretigt och som ett mantra återkommer behovet av fler och bättre studier om kostnaderna. Jag kommer inte beröra dem närmare här. Men för att sammanfatta: alla som vill hävda att kvinnor borde förlösas vaginalt av solidaritet med skattebetalarna bör packa isdubbar och ombyte för den isen är väldigt tunn att ge sig ut på. De har varken specialistorganisationen SFOG eller Socialstyrelsen med sig. Sedan kan det finnas andra skäl att förespråka vaginal förlossning i många fall även om jag tycker det är ett par saker i det vetenskapliga underlaget som även där förefaller svajjigt.
Eftersom kostnader inte är lämpliga att väga in i beslutet är det allvarligt om verksamhetschefer, läkare och barnmorskor känner trycket på att hålla budgeten i balans och då börjar snegla på kejsarsnitten. Är det så att ersättningssystemen i sjukvården är uppbyggda så att dessa yrkeskategorier faktiskt tvingas behandla kejsarsnitt som en större utgift än en vaginal förlossning är det ersättningssystemen som borde ses över. För alternativet är att kvinnors kroppar används för att hyfsa till bokslutet på våra förlossningsavdelningar. Och då inte ens av solidaritet med skattebetalarna som Liv Strömquist sarkastiskt föreslog att det kunde kallas. Utan för att fiktiva siffror i balans är bättre för en mellanchef än att förlossningsvården bedrivs på vetenskaplig grund. Då har jag svårt att se att Caroline Ringskog Ferrada-Nolis magkänsla skulle skjuta så långt bortom målet.
Länk till programmet hittar ni i texten men den finns även här.

 

 

Annonser