Etikettarkiv: gynekologi/obstetrik

Men hur vet SFOG det? Underlaget för kejsarsnittskostanderna

Primal Scream

Vetenskapliga rapporter bygger i regel på en mer eller mindre rigorös genomgång av den forskning som finns på ämnet. Rapporterna som föregående inlägg byggde på är inga undantag. För att inte göra inlägget onödigt långt och svårgenomträngligt avstod jag från att närmare diskutera de studier som Socialstyrelsen och Svensk förening för gynekologi och obstetrik (SFOG) själva utgick ifrån. För den som är intresserad redovisar jag studierna kort här nedan. Se det som den tråkigare versionen av Solidaritet med skattebetalarna inte skäl för vaginal förlossning — en titt på siffrorna från En varg söker sin pod.

 Hur svårt ska det vara? -Ganska

När man tittar på studierna förstår man att det är svårt att säga så mycket om vad kejsarsnitt kostar om det sker på moderns önskan snarare än medicinsk indikation. Flera studier klumpar nämligen ihop dessa två anledningar. Vill man veta vad det kostar att göra ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation fungerar inte det.  Då måste alla kvinnor med medicinska tillstånd som motiverar kejsarsnitt tas bort för att analysen ska bli rättvisande. Annars kommer betydligt dyrare och mer komplicerade kejsarsnitt driva upp medelkostnaden för hela gruppen. Kejsarsnitt utan medicinsk indikation framstår då som dyrare än det egentligen är. Eftersom de flesta studier på kejsarsnitt har missat detta av olika skäl har det fram till 2000-talet varit nästan omöjligt att ens ha ett underlag för att svara på frågan om kostnader för medicinskt omotiverade kejsarsnitt.
En stor sammanfattning (Henderson et al. 2001), som tittar på 49 enskilda artiklar konstaterar att kostnaderna för kejsarsnitt generellt ser ut att vara högra i några studier av hyfsad kvalitet, men med kvalitet i det här fallet menar de studier som uppfyllde mer än hälften av deras minimumkriterier för att studera kostnadsfrågan. De skriver:
”even the five minimum criteria for costing studies, considered by the authors to be of critical importance, were [mostly] not met. It was often not clear what was included in the cost and economic terminology was used loosely.”
Den här studien är inte ens medtagen i Socialstyrelsens rapport och SFOG:s (rapport 65, Kejsarsnitt) nämner den men drar inga stora växlar på den vilket känns förståeligt. Under 2000-talet verkar det dock ha kommit några studier som gör ett lite bättre jobb. Vissa visar att kejsarsnitt är dyrare, andra visar att det inte verkar vara någon skillnad. Den generella slutsatsen — att kostnad idag inte är ett rimligt skäl att neka någon kejsarsnitt — är som de flesta andra vetenskapligt underbyggda slutsatser en provisorisk ståndpunkt baserad på vad som är rimligt att med dagens underlag säga. Men med den reservationen är i alla fall här studierna:

 Högre kostnader i vissa studier

Den bästa som talar för att kejsarsnitt utan medicinsk indikation innebär högre kostnader, cirka 70 procent,  är Declercq et al. 2007. I den tar de registerdata från nordöstra USA (Massachusetts) och gör sitt bästa för att rensa bort alla gravida som kejsarsnittats men av olika skäl har tillstånd som skulle kunna motivera snittet på medicinsk grund. De har en imponerande lista med diagnoser och tillstånd de utesluter. Kvar blir kejsarsnitt som förvisso inte är gjorde med en dokumenterad önskan från modern, men som i alla avseende vi kan observera liknar den gruppen. Jämförelsegruppen är alla planerade vaginala förlossningar. I den ingår de som inte har någon dokumenterad risk för komplikationer innan förlossningen, de som har det men ändå planeras för vaginal förlossning och de förlossningar som slutade med kejsarsnitt trots att de var planerade som vaginala förlossningar. Också rimligt eftersom det är dessa personer som alternativt hade kunnat kejsarsnittas under ordnade former om kvinnan uttryckte en önskan därom och vården gick med på det. Urvalet illustreras så här:
Declerqc_sample
I gruppen vaginala förlossningar ingår över 200000 födslar. I gruppen kejsarsnitt utan dokumenterad indikation är det över 3000. Brist på statistik kraft är alltså inte ett problem. Deras utfallsmått är tid på sjukhus inklusive inläggning upp till ett år efter förlossning. De skattar kostnaden genom att titta på sjukhusets avgifter och justera dem för kvoten varje sjukhus har mellan avgifter och kostnader. Det är resultatet från den här studien Socialstyrelsen (i deras litteraturförteckning: källa 151) hämtar siffrorna som visar att kejsarsnitt kan vara förknippat med:
”• fler sjukhusinläggningar under de första 30 dagarna efter förlossningen (19,2 per 1 000 vs 7,5 per 1 000)
• 2,3 gånger högre risk för ny sjukhusinläggning under de första 30 dagarna (främst beroende på sårkomplikationer och infektioner, kontrollerat för störfaktorer)
• 76 procent högre genomsnittlig initial sjukhuskostnad (USD 4 372 vs 2 487)
• 77 procent längre sjukhusvistelse (4,3 vs 2,4 dagar).”
Ett par mindre invändningar mot kostnadsberäkningarna kan nog göras. Avgifter oavsett hur de justeras riskerar att belysa vad sjukhus kan ta betalt för ett ingrepp snarare än vad de faktiskt kostar dem. Å andra sidan spelar det mindre roll så länge sjukhusinläggningarna faktiskt ökar. Tid på sjukhus kostar oavsett hur vården bedrivs och betalas ju.
Något jag annars funderar på är hur den det kommer sig att den här studien verkar få samma resultat som en betydligt mindre detaljerad studie (Lydon-Rochelle 2000) som klumpar ihop kejsarsnitt oavsett indikation. Jag hade förväntat mig att komplikationerna skulle vara mindre när sjuka kvinnor tagits bort från gruppen som studeras. Men variationen kan vara stor när grupper från olika stater studeras.
En annan studie gör ett liknande försök i Kanada (Allen, O’Connell, and Baskett 2006). De gör precis som Declercq att de vaskar fram en lågriskgrupp som genomgår kejsarsnitt och jämför den med de som istället föder vaginalt. De gör det för upp till tre förlossningar per kvinna för att se om kostnaderna ökar med fler graviditeter. En anledning till att anlägga det här perspektivet är att en av riskerna med kejsarsnitt är just problem i kommande graviditeter på grund av ärrbildningen i buken och livmodern.
Journaluppgifterna är från 1985–2002. Det ger cirka 27000 födslar att studera. Kostnaderna är störst för den första förlossningen. Siffrorna är dock lite svårtolkade tycker jag. Dels verkar det som om kostnaderna bara är högre efter två graviditeter, men inte om det också blir en tredje. Dels jämför man kejsarsnitt, igångsatt vaginal förlossning och akut kejsarsnitt var för sig med helt okomplicerad vaginal förlossning. Det betyder att jämförelsegruppen inte är alternativet till ett planerat kejsarsnitt – det vill säga vaginal förlossning oavsett hur det går – utan undergruppen lyckade vaginala förlossningar. Eftersom beslut om förlossningssätt måste fattas innan den informationen finns tillgänglig är det en ganska meningslös grupp att jämföra med. Den intressanta jämförelsegruppen är ju alla som förväntas ha en lyckad vaginal förlossning där även de som slutar med sugklocka, värkförstärkande dropp eller akut snitt ingår. Jag hade hellre sett att man lade ihop alla vaginala förlossningar, billiga såväl som dyra och jämförde med planerade kejsarsnitt som i Declercq et al. 2007 .
Tidsfönstret för Allen, O’Connell, and Baskett (2006) är också ett problem. Sedan 1985 har det hänt en del saker när det gäller narkos och kirurgi. Det är alltså troligt att kejsarsnitt är säkrare idag än 30 år gamla siffror visar (samtidigt som de kan vara dyrare pga teknisk utveckling). Riktlinjerna har också hunnit förändras. En av de vanligaste orsakerna till planerat kejsarsnitt var att barnet låg med ändan först, men många sådana graviditeter förlöstes också vaginalt. Det görs knappt längre. Av det enkla skälet att utfallet blir bättre med kejsarsnitt. Det betyder att det i gruppen vaginala förlossningar lär finnas kvinnor som vi idag skulle säga har medicinska skäl för kejsarsnitt, men som då oftare förlöstes vaginalt. Det lär ge fler problem och högre kostnader i gruppen vaginala förlossningar och alltså felaktigt framställa vaginala förlossningar i sämre dager.
Sammanfattningsvis är det svårt att säga om studien stödjer hypotesen att kostnaderna ökar med kejsarsnitt eller inte. Vissa saker talar för och andra emot. Medelkostnaden som ändå uppskattas är inte heller så hög som i Declercq et al. 2007. Snarare än 70% rör det sig om 20% högre kostnader. Om man tar medelvärdet av de tre förlossningskategorier som kanske borde ha analyserats som en ser planerat kejsarsnitt faktiskt ut att vara lite billigare. Det här är de tre studierna som visar att kejsarsnitt kan kosta mer än vaginal förlossning.

Små eller inga i andra studier

Fyra andra studier ger ett lite annat besked. Liu, Chen, and Lin publicerar 2008 en studie från Taiwan som också utgår från journal- och registerdata. Antalet personer i studien är strax över 66000. Till skillnad från de ovan nämnda studierna kommer de fram till att:
”Although the difference between elective CS and vaginal deliveries in terms of postpartum medical care utilization is statistically significant, the small magnitude of the difference in cost (NT$72; US$2.2) suggests that it may not be clinically significant, and may only be marginally important from a policy perspective”
Eftersom de i Taiwan använder en särskild kod för kejsarsnitt utan medicinsk indikation är det ganska lätt för dem att identifiera den här gruppen. De kan vara ganska säkra på att ingen med minsta medicinsk anledning får den koden eftersom de i så fall måste betala själva för ingreppet (men ej för eftervården om jag har förstått artikeln rätt). I gruppen vaginala förlossningar ingår de som slutar med instrument, det vill säga sugklocka eller förlossningstång. Dock verkar inte de akuta/urakuta snitten räknas med vilket skulle kunna göra att kostnaderna felaktigt blir lite lägre.
Ett problem med att de som får kejsarsnitt utan medicinsk indikation måste betala själva är att det kan förvränga urvalet av patienter och därmed utfallet. Åt vilket håll är svårt att säga. Om det är friskare människor som har möjlighet att be om kejsarsnitt utan indikation kommer kostnader och sjukdom bli lägre i den gruppen än vad som skulle vara fallet i Sverige där kejsarsnitten oavsett indikation inte kostar. Om det år andra sidan är så att gruppen som kan begära kejsarsnitt är extra bra på att få det de vill ha pga hög utbildning och bra inkomst (vilket i regel innebär att de också är friskare) kanske de får extra mycket eftervård vilket skulle förvränga resultatet till kejsarsnittsgruppens nackdel.
Hur som helst hittar de efter sex månaders uppföljning bara en skillnad på två! dollar. Detta är de noga med att påpeka vilket är lite ovanligt. Ofta väljer forskare att trycka väldigt hårt på att deras resultat är statistiskt signifikant. Men det betyder bara att en skillnad, oavsett hur stor den är, med (ofta) 95 procents sannolikhet inte är resultatet av slumpmässiga svängningar. Dock svarar det inte på frågan alla borde ställa nämligen: Spelar det någon roll? Om skillnaden i kostnader är två dollar som i den här studien är svaret så klart nej vilket är betydligt viktigare än huruvida den här skillnaden på två dollar ses på grund av slumpen eller på grund av verkliga skillnader.
Bost 2003 tar ett not-for-profit-sjukhus och tittar på kostnaderna för försök till vaginal förlossning och jämför med elektiva (planerade) kejsarsnitt. Vad som saknas i artikeln verkar vara en diskussion om varför elektivt kejsarsnitt gjordes. Det verkar lite optimistiskt att det var så låga kostnader om även planerade snitt pga sjukdom inkluderades, men jag hittar inga tydliga beskrivningar av indikationerna för snitten. Han verkar dock skilja på elektiva och indikerade snitt i kommentaren efter artikeln vilket kanske innebär att han med elektivt snitt inte menar planerat utan just planerat utan medicinsk indikation. Kostnadsskillnaderna han hittar är obetydliga, 0.2%, och om modern får ryggbedövning eller värkförstärkande dropp blir kostnaderna högre än för planerade kejsarsnitt.
Sedan finns den så kallade Term breech trial (Palencia 2006)  som alla tvingas förhålla sig till som intresserar sig för kejsarsnittsforskning. Anledningen är att den är en av få studier som använder randomisering, det vill säga lottning av behandling. Varför lottning är så viktigt för att ta reda på orsakssamband diskuterar jag i inlägget Sommarjobb i offentlig sektor minskar våldsbrott med 43% – bevis från ett randomiserat experiment. Upplägget är att man var osäker på huruvida det var bättre att göra kejsarsnitt om barnet låg med rumpan först. Därför provade man att lotta de som förväntades kunna föda vaginalt till antingen vaginal förlossning eller kejsarsnitt. För att få ihop tillräckligt många personer gjorde man detta i 26 länder.
Vad man kunde visa var att kejsarsnitt var bättre för de som låg med rumpan först och att det var billigare. Problemet här är förstås att vi i Sverige idag, delvis på grund av den här studien, kejsarsnittar nästan alla om barnet ligger på det sättet. Så även om studien är välgjord och visar att kostnaderna var mindre med kejsarsnitt är det oklart om den verkligen bidrar till att svara på frågan om vad det kostar när barnet ligger med huvudet först.

Den sista studien som ingår i rapporterna är Kazandjian et al. 2007. Men när det gäller den här känns den som ett typiskt exempel på ett svar på en fråga ingen har ställt. Om jag har förstått författarna rätt har de tagit den dyraste fjärdedelen av de vaginala förlossningarna och jämfört med samtliga kejsarsnitt. Vad de föga förvånande kommer fram till är att i vissa fall är vaginala förlossningar dyrare än kejsarsnitt. Känslan av…

//giphy.com/embed/l2352hJxgVVu0

via GIPHY

…är ganska påtaglig. Ingen ifrågasätter att en vaginal förlossning kan bli asdyr om tillräckligt många problem tillstöter och att det i så fall kan vara billigare med kejsarsnitt. Vad den här studien tillför är därför oklart. Jag undrar om Lennart Nordström och Robert Bottinga som skrev kaptitlet i SFOG-rapporten uppmärksammade att urvalet gått till på det här sättet. När de citerar artikeln ger de intrycket av att alla kostnader för olika förlossningssätt tagits med, men egentligen är de billigaste 75% av de vaginala förlossningarna undantagna. Då framstår såklart kejsarsnitt i bättre dager än det förtjänar.

Så det här är alltså underlaget de två rapporterna Kejsarsnitt och Kejsarsnitt på moderns önskan bygger sina slutsatser på när det gäller kostnader för förlossningssätt. En ännu mer detaljerad genomgång hade såklart varit möjlig, men jag hoppas att det här ger lite en känsla för var slutsatserna kommer ifrån (och varför de kan komma att ändras om fler och bättre studier tillkommer).

Marginalkostnaden är bara ett sätt att se det…

Det som jag har diskuterat i det här och i föregående inlägg är nog vad ekonomer skulle kalla marginalkostnaden, det vill säga vad kostar ytterligare ett kejsarsnitt idag. Marginalkostnaden verkar vara så pass låg att det inte spelar någon större roll vad vi väljer. Men förlossningsvården bygger på ett antal antagande och siffror som kan förändras om många fler vill ha kejsarsnitt. Som en kollega påpekade görs idag högt räknat 6 planerade kejsarsnitt i veckan i Malmö. Om alla arbetsdagar utnyttjades med samma kapacitet skulle kliniken göra cirka 780 planerade snitt om året. I Malmö föds ungefär 5000 barn varje år. När man tar det i beaktande inser man att även om marginalkostnaden är liten kan helt andra kostnader uppstå om vi ändrar hur vi hanterar önskemål om kejsarsnitt. Niels Lynøe och Lennart Nordström som i Läkartidningen 2013 föreslog att kejsarsnitt borde bli ett friare val väljer att helt bortse från den risken vilket känns slappt.
Om 2500 varje år vill ha kejsarsnitt i Malmö måste vi omorganisera stora delar av förlossningsvården. Vad det får för konsekvenser för kostnaderna svarar varken rapporterna eller de underliggande studierna på. Och om de blir höga, vilket inte är ovanligt när vården ska omorganiseras, då kanske vi faktiskt står i ett läge där kvinnor och män måste fundera på hur resurserna ska prioriteras. Men med tanke på vems kroppar det är vi pratar om och hur beroende alla andra är av att det faktiskt föds barn skulle jag säga att vad de 50% som har en livmoder tycker ska väga väldigt tungt.

Källor

Allen, Victoria M., Colleen M. O’Connell, and Thomas F. Baskett. 2006. “Cumulative Economic Implications of Initial Method of Delivery.” Obstetrics & Gynecology 108 (3, Part 1): 549–55.
Bost, Brent W. 2003. “Cesarean Delivery on Demand: What Will It Cost?” American Journal of Obstetrics and Gynecology 188 (6): 1418–23. doi:10.1067/mob.2003.455.
Declercq, Eugene, Mary Barger, Howard J. Cabral, Stephen R. Evans, Milton Kotelchuck, Carol Simon, Judith Weiss, and Linda J. Heffner. 2007. “Maternal Outcomes Associated with Planned Primary Cesarean Births Compared with Planned Vaginal Births.” Obstetrics & Gynecology 109 (3): 669–77.
Henderson, Jane, Rona McCandlish, Lesley Kumiega, and Stavros Petrou. 2001. “Systematic Review of Economic Aspects of Alternative Modes of Delivery.” BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 108 (2): 149–57. doi:10.1111/j.1471-0528.2001.00044.x.
Kazandjian, Vahé A., C. Patrick Chaulk, Sam Ogunbo, and Karol Wicker. 2007. “Does a Cesarean Section Delivery Always Cost More than a Vaginal Delivery?” Journal of Evaluation in Clinical Practice 13 (1): 16–20. doi:10.1111/j.1365-2753.2006.00690.x.
Liu, Tsai-Ching, Chin-Shyan Chen, and Herng-Ching Lin. 2008. “Does Elective Caesarean Section Increase Utilization of Postpartum Maternal Medical Care?” Medical Care 46 (4): 440–43.

Lydon-Rochelle, Mona. 2000. “Association Between Method of Delivery and Maternal Rehospitalization.” JAMA 283 (18): 2411. doi:10.1001/jama.283.18.2411.

Palencia, R. 2006. “The Costs of Planned Cesarean versus Planned Vaginal Birth in the Term Breech Trial.” Canadian Medical Association Journal 174 (8): 1109–13. doi:10.1503/cmaj.050796.
Annonser