Kategoriarkiv: Forskning

Men hur vet SFOG det? Underlaget för kejsarsnittskostanderna

Primal Scream

Vetenskapliga rapporter bygger i regel på en mer eller mindre rigorös genomgång av den forskning som finns på ämnet. Rapporterna som föregående inlägg byggde på är inga undantag. För att inte göra inlägget onödigt långt och svårgenomträngligt avstod jag från att närmare diskutera de studier som Socialstyrelsen och Svensk förening för gynekologi och obstetrik (SFOG) själva utgick ifrån. För den som är intresserad redovisar jag studierna kort här nedan. Se det som den tråkigare versionen av Solidaritet med skattebetalarna inte skäl för vaginal förlossning — en titt på siffrorna från En varg söker sin pod.

 Hur svårt ska det vara? -Ganska

När man tittar på studierna förstår man att det är svårt att säga så mycket om vad kejsarsnitt kostar om det sker på moderns önskan snarare än medicinsk indikation. Flera studier klumpar nämligen ihop dessa två anledningar. Vill man veta vad det kostar att göra ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation fungerar inte det.  Då måste alla kvinnor med medicinska tillstånd som motiverar kejsarsnitt tas bort för att analysen ska bli rättvisande. Annars kommer betydligt dyrare och mer komplicerade kejsarsnitt driva upp medelkostnaden för hela gruppen. Kejsarsnitt utan medicinsk indikation framstår då som dyrare än det egentligen är. Eftersom de flesta studier på kejsarsnitt har missat detta av olika skäl har det fram till 2000-talet varit nästan omöjligt att ens ha ett underlag för att svara på frågan om kostnader för medicinskt omotiverade kejsarsnitt.
En stor sammanfattning (Henderson et al. 2001), som tittar på 49 enskilda artiklar konstaterar att kostnaderna för kejsarsnitt generellt ser ut att vara högra i några studier av hyfsad kvalitet, men med kvalitet i det här fallet menar de studier som uppfyllde mer än hälften av deras minimumkriterier för att studera kostnadsfrågan. De skriver:
”even the five minimum criteria for costing studies, considered by the authors to be of critical importance, were [mostly] not met. It was often not clear what was included in the cost and economic terminology was used loosely.”
Den här studien är inte ens medtagen i Socialstyrelsens rapport och SFOG:s (rapport 65, Kejsarsnitt) nämner den men drar inga stora växlar på den vilket känns förståeligt. Under 2000-talet verkar det dock ha kommit några studier som gör ett lite bättre jobb. Vissa visar att kejsarsnitt är dyrare, andra visar att det inte verkar vara någon skillnad. Den generella slutsatsen — att kostnad idag inte är ett rimligt skäl att neka någon kejsarsnitt — är som de flesta andra vetenskapligt underbyggda slutsatser en provisorisk ståndpunkt baserad på vad som är rimligt att med dagens underlag säga. Men med den reservationen är i alla fall här studierna:

 Högre kostnader i vissa studier

Den bästa som talar för att kejsarsnitt utan medicinsk indikation innebär högre kostnader, cirka 70 procent,  är Declercq et al. 2007. I den tar de registerdata från nordöstra USA (Massachusetts) och gör sitt bästa för att rensa bort alla gravida som kejsarsnittats men av olika skäl har tillstånd som skulle kunna motivera snittet på medicinsk grund. De har en imponerande lista med diagnoser och tillstånd de utesluter. Kvar blir kejsarsnitt som förvisso inte är gjorde med en dokumenterad önskan från modern, men som i alla avseende vi kan observera liknar den gruppen. Jämförelsegruppen är alla planerade vaginala förlossningar. I den ingår de som inte har någon dokumenterad risk för komplikationer innan förlossningen, de som har det men ändå planeras för vaginal förlossning och de förlossningar som slutade med kejsarsnitt trots att de var planerade som vaginala förlossningar. Också rimligt eftersom det är dessa personer som alternativt hade kunnat kejsarsnittas under ordnade former om kvinnan uttryckte en önskan därom och vården gick med på det. Urvalet illustreras så här:
Declerqc_sample
I gruppen vaginala förlossningar ingår över 200000 födslar. I gruppen kejsarsnitt utan dokumenterad indikation är det över 3000. Brist på statistik kraft är alltså inte ett problem. Deras utfallsmått är tid på sjukhus inklusive inläggning upp till ett år efter förlossning. De skattar kostnaden genom att titta på sjukhusets avgifter och justera dem för kvoten varje sjukhus har mellan avgifter och kostnader. Det är resultatet från den här studien Socialstyrelsen (i deras litteraturförteckning: källa 151) hämtar siffrorna som visar att kejsarsnitt kan vara förknippat med:
”• fler sjukhusinläggningar under de första 30 dagarna efter förlossningen (19,2 per 1 000 vs 7,5 per 1 000)
• 2,3 gånger högre risk för ny sjukhusinläggning under de första 30 dagarna (främst beroende på sårkomplikationer och infektioner, kontrollerat för störfaktorer)
• 76 procent högre genomsnittlig initial sjukhuskostnad (USD 4 372 vs 2 487)
• 77 procent längre sjukhusvistelse (4,3 vs 2,4 dagar).”
Ett par mindre invändningar mot kostnadsberäkningarna kan nog göras. Avgifter oavsett hur de justeras riskerar att belysa vad sjukhus kan ta betalt för ett ingrepp snarare än vad de faktiskt kostar dem. Å andra sidan spelar det mindre roll så länge sjukhusinläggningarna faktiskt ökar. Tid på sjukhus kostar oavsett hur vården bedrivs och betalas ju.
Något jag annars funderar på är hur den det kommer sig att den här studien verkar få samma resultat som en betydligt mindre detaljerad studie (Lydon-Rochelle 2000) som klumpar ihop kejsarsnitt oavsett indikation. Jag hade förväntat mig att komplikationerna skulle vara mindre när sjuka kvinnor tagits bort från gruppen som studeras. Men variationen kan vara stor när grupper från olika stater studeras.
En annan studie gör ett liknande försök i Kanada (Allen, O’Connell, and Baskett 2006). De gör precis som Declercq att de vaskar fram en lågriskgrupp som genomgår kejsarsnitt och jämför den med de som istället föder vaginalt. De gör det för upp till tre förlossningar per kvinna för att se om kostnaderna ökar med fler graviditeter. En anledning till att anlägga det här perspektivet är att en av riskerna med kejsarsnitt är just problem i kommande graviditeter på grund av ärrbildningen i buken och livmodern.
Journaluppgifterna är från 1985–2002. Det ger cirka 27000 födslar att studera. Kostnaderna är störst för den första förlossningen. Siffrorna är dock lite svårtolkade tycker jag. Dels verkar det som om kostnaderna bara är högre efter två graviditeter, men inte om det också blir en tredje. Dels jämför man kejsarsnitt, igångsatt vaginal förlossning och akut kejsarsnitt var för sig med helt okomplicerad vaginal förlossning. Det betyder att jämförelsegruppen inte är alternativet till ett planerat kejsarsnitt – det vill säga vaginal förlossning oavsett hur det går – utan undergruppen lyckade vaginala förlossningar. Eftersom beslut om förlossningssätt måste fattas innan den informationen finns tillgänglig är det en ganska meningslös grupp att jämföra med. Den intressanta jämförelsegruppen är ju alla som förväntas ha en lyckad vaginal förlossning där även de som slutar med sugklocka, värkförstärkande dropp eller akut snitt ingår. Jag hade hellre sett att man lade ihop alla vaginala förlossningar, billiga såväl som dyra och jämförde med planerade kejsarsnitt som i Declercq et al. 2007 .
Tidsfönstret för Allen, O’Connell, and Baskett (2006) är också ett problem. Sedan 1985 har det hänt en del saker när det gäller narkos och kirurgi. Det är alltså troligt att kejsarsnitt är säkrare idag än 30 år gamla siffror visar (samtidigt som de kan vara dyrare pga teknisk utveckling). Riktlinjerna har också hunnit förändras. En av de vanligaste orsakerna till planerat kejsarsnitt var att barnet låg med ändan först, men många sådana graviditeter förlöstes också vaginalt. Det görs knappt längre. Av det enkla skälet att utfallet blir bättre med kejsarsnitt. Det betyder att det i gruppen vaginala förlossningar lär finnas kvinnor som vi idag skulle säga har medicinska skäl för kejsarsnitt, men som då oftare förlöstes vaginalt. Det lär ge fler problem och högre kostnader i gruppen vaginala förlossningar och alltså felaktigt framställa vaginala förlossningar i sämre dager.
Sammanfattningsvis är det svårt att säga om studien stödjer hypotesen att kostnaderna ökar med kejsarsnitt eller inte. Vissa saker talar för och andra emot. Medelkostnaden som ändå uppskattas är inte heller så hög som i Declercq et al. 2007. Snarare än 70% rör det sig om 20% högre kostnader. Om man tar medelvärdet av de tre förlossningskategorier som kanske borde ha analyserats som en ser planerat kejsarsnitt faktiskt ut att vara lite billigare. Det här är de tre studierna som visar att kejsarsnitt kan kosta mer än vaginal förlossning.

Små eller inga i andra studier

Fyra andra studier ger ett lite annat besked. Liu, Chen, and Lin publicerar 2008 en studie från Taiwan som också utgår från journal- och registerdata. Antalet personer i studien är strax över 66000. Till skillnad från de ovan nämnda studierna kommer de fram till att:
”Although the difference between elective CS and vaginal deliveries in terms of postpartum medical care utilization is statistically significant, the small magnitude of the difference in cost (NT$72; US$2.2) suggests that it may not be clinically significant, and may only be marginally important from a policy perspective”
Eftersom de i Taiwan använder en särskild kod för kejsarsnitt utan medicinsk indikation är det ganska lätt för dem att identifiera den här gruppen. De kan vara ganska säkra på att ingen med minsta medicinsk anledning får den koden eftersom de i så fall måste betala själva för ingreppet (men ej för eftervården om jag har förstått artikeln rätt). I gruppen vaginala förlossningar ingår de som slutar med instrument, det vill säga sugklocka eller förlossningstång. Dock verkar inte de akuta/urakuta snitten räknas med vilket skulle kunna göra att kostnaderna felaktigt blir lite lägre.
Ett problem med att de som får kejsarsnitt utan medicinsk indikation måste betala själva är att det kan förvränga urvalet av patienter och därmed utfallet. Åt vilket håll är svårt att säga. Om det är friskare människor som har möjlighet att be om kejsarsnitt utan indikation kommer kostnader och sjukdom bli lägre i den gruppen än vad som skulle vara fallet i Sverige där kejsarsnitten oavsett indikation inte kostar. Om det år andra sidan är så att gruppen som kan begära kejsarsnitt är extra bra på att få det de vill ha pga hög utbildning och bra inkomst (vilket i regel innebär att de också är friskare) kanske de får extra mycket eftervård vilket skulle förvränga resultatet till kejsarsnittsgruppens nackdel.
Hur som helst hittar de efter sex månaders uppföljning bara en skillnad på två! dollar. Detta är de noga med att påpeka vilket är lite ovanligt. Ofta väljer forskare att trycka väldigt hårt på att deras resultat är statistiskt signifikant. Men det betyder bara att en skillnad, oavsett hur stor den är, med (ofta) 95 procents sannolikhet inte är resultatet av slumpmässiga svängningar. Dock svarar det inte på frågan alla borde ställa nämligen: Spelar det någon roll? Om skillnaden i kostnader är två dollar som i den här studien är svaret så klart nej vilket är betydligt viktigare än huruvida den här skillnaden på två dollar ses på grund av slumpen eller på grund av verkliga skillnader.
Bost 2003 tar ett not-for-profit-sjukhus och tittar på kostnaderna för försök till vaginal förlossning och jämför med elektiva (planerade) kejsarsnitt. Vad som saknas i artikeln verkar vara en diskussion om varför elektivt kejsarsnitt gjordes. Det verkar lite optimistiskt att det var så låga kostnader om även planerade snitt pga sjukdom inkluderades, men jag hittar inga tydliga beskrivningar av indikationerna för snitten. Han verkar dock skilja på elektiva och indikerade snitt i kommentaren efter artikeln vilket kanske innebär att han med elektivt snitt inte menar planerat utan just planerat utan medicinsk indikation. Kostnadsskillnaderna han hittar är obetydliga, 0.2%, och om modern får ryggbedövning eller värkförstärkande dropp blir kostnaderna högre än för planerade kejsarsnitt.
Sedan finns den så kallade Term breech trial (Palencia 2006)  som alla tvingas förhålla sig till som intresserar sig för kejsarsnittsforskning. Anledningen är att den är en av få studier som använder randomisering, det vill säga lottning av behandling. Varför lottning är så viktigt för att ta reda på orsakssamband diskuterar jag i inlägget Sommarjobb i offentlig sektor minskar våldsbrott med 43% – bevis från ett randomiserat experiment. Upplägget är att man var osäker på huruvida det var bättre att göra kejsarsnitt om barnet låg med rumpan först. Därför provade man att lotta de som förväntades kunna föda vaginalt till antingen vaginal förlossning eller kejsarsnitt. För att få ihop tillräckligt många personer gjorde man detta i 26 länder.
Vad man kunde visa var att kejsarsnitt var bättre för de som låg med rumpan först och att det var billigare. Problemet här är förstås att vi i Sverige idag, delvis på grund av den här studien, kejsarsnittar nästan alla om barnet ligger på det sättet. Så även om studien är välgjord och visar att kostnaderna var mindre med kejsarsnitt är det oklart om den verkligen bidrar till att svara på frågan om vad det kostar när barnet ligger med huvudet först.

Den sista studien som ingår i rapporterna är Kazandjian et al. 2007. Men när det gäller den här känns den som ett typiskt exempel på ett svar på en fråga ingen har ställt. Om jag har förstått författarna rätt har de tagit den dyraste fjärdedelen av de vaginala förlossningarna och jämfört med samtliga kejsarsnitt. Vad de föga förvånande kommer fram till är att i vissa fall är vaginala förlossningar dyrare än kejsarsnitt. Känslan av…

//giphy.com/embed/l2352hJxgVVu0

via GIPHY

…är ganska påtaglig. Ingen ifrågasätter att en vaginal förlossning kan bli asdyr om tillräckligt många problem tillstöter och att det i så fall kan vara billigare med kejsarsnitt. Vad den här studien tillför är därför oklart. Jag undrar om Lennart Nordström och Robert Bottinga som skrev kaptitlet i SFOG-rapporten uppmärksammade att urvalet gått till på det här sättet. När de citerar artikeln ger de intrycket av att alla kostnader för olika förlossningssätt tagits med, men egentligen är de billigaste 75% av de vaginala förlossningarna undantagna. Då framstår såklart kejsarsnitt i bättre dager än det förtjänar.

Så det här är alltså underlaget de två rapporterna Kejsarsnitt och Kejsarsnitt på moderns önskan bygger sina slutsatser på när det gäller kostnader för förlossningssätt. En ännu mer detaljerad genomgång hade såklart varit möjlig, men jag hoppas att det här ger lite en känsla för var slutsatserna kommer ifrån (och varför de kan komma att ändras om fler och bättre studier tillkommer).

Marginalkostnaden är bara ett sätt att se det…

Det som jag har diskuterat i det här och i föregående inlägg är nog vad ekonomer skulle kalla marginalkostnaden, det vill säga vad kostar ytterligare ett kejsarsnitt idag. Marginalkostnaden verkar vara så pass låg att det inte spelar någon större roll vad vi väljer. Men förlossningsvården bygger på ett antal antagande och siffror som kan förändras om många fler vill ha kejsarsnitt. Som en kollega påpekade görs idag högt räknat 6 planerade kejsarsnitt i veckan i Malmö. Om alla arbetsdagar utnyttjades med samma kapacitet skulle kliniken göra cirka 780 planerade snitt om året. I Malmö föds ungefär 5000 barn varje år. När man tar det i beaktande inser man att även om marginalkostnaden är liten kan helt andra kostnader uppstå om vi ändrar hur vi hanterar önskemål om kejsarsnitt. Niels Lynøe och Lennart Nordström som i Läkartidningen 2013 föreslog att kejsarsnitt borde bli ett friare val väljer att helt bortse från den risken vilket känns slappt.
Om 2500 varje år vill ha kejsarsnitt i Malmö måste vi omorganisera stora delar av förlossningsvården. Vad det får för konsekvenser för kostnaderna svarar varken rapporterna eller de underliggande studierna på. Och om de blir höga, vilket inte är ovanligt när vården ska omorganiseras, då kanske vi faktiskt står i ett läge där kvinnor och män måste fundera på hur resurserna ska prioriteras. Men med tanke på vems kroppar det är vi pratar om och hur beroende alla andra är av att det faktiskt föds barn skulle jag säga att vad de 50% som har en livmoder tycker ska väga väldigt tungt.

Källor

Allen, Victoria M., Colleen M. O’Connell, and Thomas F. Baskett. 2006. “Cumulative Economic Implications of Initial Method of Delivery.” Obstetrics & Gynecology 108 (3, Part 1): 549–55.
Bost, Brent W. 2003. “Cesarean Delivery on Demand: What Will It Cost?” American Journal of Obstetrics and Gynecology 188 (6): 1418–23. doi:10.1067/mob.2003.455.
Declercq, Eugene, Mary Barger, Howard J. Cabral, Stephen R. Evans, Milton Kotelchuck, Carol Simon, Judith Weiss, and Linda J. Heffner. 2007. “Maternal Outcomes Associated with Planned Primary Cesarean Births Compared with Planned Vaginal Births.” Obstetrics & Gynecology 109 (3): 669–77.
Henderson, Jane, Rona McCandlish, Lesley Kumiega, and Stavros Petrou. 2001. “Systematic Review of Economic Aspects of Alternative Modes of Delivery.” BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 108 (2): 149–57. doi:10.1111/j.1471-0528.2001.00044.x.
Kazandjian, Vahé A., C. Patrick Chaulk, Sam Ogunbo, and Karol Wicker. 2007. “Does a Cesarean Section Delivery Always Cost More than a Vaginal Delivery?” Journal of Evaluation in Clinical Practice 13 (1): 16–20. doi:10.1111/j.1365-2753.2006.00690.x.
Liu, Tsai-Ching, Chin-Shyan Chen, and Herng-Ching Lin. 2008. “Does Elective Caesarean Section Increase Utilization of Postpartum Maternal Medical Care?” Medical Care 46 (4): 440–43.

Lydon-Rochelle, Mona. 2000. “Association Between Method of Delivery and Maternal Rehospitalization.” JAMA 283 (18): 2411. doi:10.1001/jama.283.18.2411.

Palencia, R. 2006. “The Costs of Planned Cesarean versus Planned Vaginal Birth in the Term Breech Trial.” Canadian Medical Association Journal 174 (8): 1109–13. doi:10.1503/cmaj.050796.

Solidaritet med skattebetalarna inte skäl för vaginal förlossning — en titt på siffrorna från En varg söker sin pod

en-varg-soker-sin-pod-standard
Ett par vänner var lite frågande efter att ha hört Caroline Ringskog Ferrada- Nolis hållning i En Varg söker sin pod (avsnitt She is wild again tonight). Är det rimligt vad som påstås om kejsarsnitt och vaginal förlossning eller är det mest höftskott?
Ganska mycket av programmet ägnas åt att diskutera förlossningserfarenheter och jag tycker när jag har lyssnat på det att flera bra poänger kommer fram även om vissa tveksamma påstående slinker med. Eventuellt kan övriga delar av diskussionen, hälsomässiga för- och nackdelar för barn och mor, motivera ett framtida blogginlägg. I det här vill jag dock begränsa mig till vad Caroline Ringskog Ferrada-Noli med viss självdistans kallar konspirationsteorin om att alla vill att kvinnor ska föda vaginalt för att det kostar mycket mindre.
Runt åtta minuter in programmet hävdar hon att skillnaden är ungefär 50 000 kronor mellan kejsarsnitt och vanlig förlossning och att detta skulle kunna vara anledningen till att vården ofta rekommenderar kejsarsnitt; i ”solidaritet med skattebetalarna” för att använda Liv Strömquists förslag. De exakta siffrorna, att ett kejsarsnitt skulle kosta över 60 000 och en vaginal förlossning runt 8 000, stämmer inte. Det finns dock ingen anledning att avfärda Ferrada-Nolis farhåga med hänvisning till att skillnaden i kostnad kanske inte är så stor som hon har fått höra. Liknande siffror återfinns nämligen i en officiell skattning. Dock berör siffrorna två väldigt olika sorters förlossningar, nämligen ett komplicerat kejsarsnitt där en massa problem har uppstått och kvinnan måste stanna kvar länge på sjukhuset (64832 kr) med en helt oproblematisk vaginal förlossning där kvinnan går hem samma dag (7711 kr).
En mer rimlig jämförelse om man vill veta vad skillnaderna i kostnad är mellan olika förlossningssätt skulle vara att titta på alternativ som är likartade. Man kan titta på vad kejsarsnitt utan komplikation, där kvinnan går hem samma dag (17747 kr) skattas till jämfört med den vaginala varianten för 7771 kr. Ett alternativ kan också vara jämförelsen: kejsarsnitt utan komplikationer men där kvinnan stannar kvar minst en natt på sjukhus (46915 kr) och motsvarande okomplicerad vaginal förlossning där kvinnan också tillbringar minst en natt på sjukhus (23193 kr).
Det finns alltså absolut siffror som ger stöd för Caroline Ringskog Ferrada-Nolis påstående även om de är något mer beskedliga. Kostnadsskillnader är ju fortfarande kostnadsskillnader och vården har ett ansvar att tillhanda hålla vård på ett sätt som gör att ekonomiska resurser gör så stor nytta som möjligt. Det skulle alltså visst kunna finnas krav på kvinnor att vara solidariska mot skattebetalarna och inte kräva dyr vård i onödan. Faktum är att just ett sådant argument framförs som anledningen till att man under en period minskade antalet kejsarsnitt i Västra Götaland i ett reportage i Forskning och Framsteg :
” Det län som minskat sin andel kejsarsnitt mest är Västra Götalands län. År 2002 utfördes här 2 367 kejsarsnitt. Den siffran sjönk till 2 219 år 2003. Margareta Wennergren, överläkare och verksamhetschef vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, berättar att det beror på sparbeting.
– ‘Inom mitt verksamhetsområde, förlossningar, är det bara icke-medicinskt motiverade kejsarsnitt som vi kan dra in på.'”
Vad Margareta Wennergren menar är att de kejsarsnitt som görs på kvinnans önskan utan medicinska skäl är kostnader en förlossningsavdelning har möjlighet att spara på. Hon anger dock inte hur hon vet det så jag kan bara spekulera i hur hon och eventuellt andra verksamhetschefer som delar hennes syn har kommit till sina slutsatser. De ovan nämnda siffrorna är min bästa kandidat hittills. De återfinns nämligen i det tyngsta underlaget jag hittar på svenska: Svensk förening för obstetrik och gynekologis rapport Kejsarsnitt från 2010 på sidan 139 (ARG-rapport 65).
Problemet är att det i samma rapport tydligt framgår att siffrorna är fiktiva. De kallas kostnad per patient (KPP) och beräknas i efterhand utifrån den behandling en patient har fått. Totalkostnaden för att hålla operationsavdelningen igång slås då ut på alla som genomgick kejsarsnitt. Totalkostnaden för förlossningsavdelningen slås ut på alla som tillbringade tid där och så vidare. Men man glömmer då att en förlossningsavdelning inte kan hållas igång utan sina kringresurser som kostar oavsett om de används eller inte. Som författarna till kapitlet, Lennart Nordström och Robert Bottinga, skriver:
”En förlossningsavdelning är en intensivvårdsavdelning i behov av kringresurser för att till exempel kunna utföra ett urakut kejsarsnitt inom 10–15 minuter, liksom neonatalkompetens för att kunna ta hand om sjuka nyfödda. förväntat eller oväntat, under dygnets alla 24 timmar. Kostnaden för denna beredskap är svåra att skatta och ingår vid KPP-beräkningarna inte i kostnaderna för de patienter som ej behöver den — de som okomplicerat föder friska barn — utan sprids ut bland de som utnyttjat resurserna.”
Mycket av de här kostnaderna kommer alltså verksamhetscheferna tvingas betala oavsett om de utnyttjas eller inte. Sedan är det också så att en del av de kvinnor som vi tror kan genomgå en vaginal förlossning till slut behöver kejsarsnittas akut. Dessa snitt är extra dyra eftersom de ofta är komplicerade, görs oförberett och lättare leder till problem som infektioner och operationsskador. Caroline Ringskog Ferrada-Noli verkar till exempel ha tvingats till ett urakut kejsarsnitt. Då hade operationspersonalen inte ens tid att tvätta sig för att det är viktigare att få ut barnet. Det är standard vid urakuta kejsarsnitt på grund av brådskan. Infektionen hon fick hade sannolikt kunnat undvikas om snittet var planerat och utfördes i lugn och ro.
Life
Det är alltså ganska knepigt att svara på vad olika förlossningssätt kostar. Sedan är den gängse uppfattningen att kejsarsnitt av olika anledningar är farligare än vaginal förlossning om inga särskilda skäl till att göra kejsarsnitt finns. Hur väl underbyggd den uppfattningen är nog så intressant att diskutera. Men om vi till exempel tänker oss en kvinna som tidigt i graviditeten önskar kejsarsnitt men av medicinska skäl avråds och för att acceptera en vaginal förlossning går på flera besök hos barnmorska för att prata om förlossningsrädsla, sedan går in i en vaginal förlossning som drar ut på tiden och till slut behöver ett urakut snitt för att lösa situationen. Hur ska kostnaden då beräknas? Hade vi direkt accepterat ett planerat kejsarsnitt hade vi sparat in samtalen innan, timmarna på förlossningen och merkostnaderna som det akuta snittet innebar. Rimligtvis är då alla extrakostnader något som bör ligga vaginalförlossningen till last eftersom det är valet av den förlossningsmetoden som vi agerar efter. Men så är inte fallet när KPP beräknas.
Detta är som sagt Svensk förening för obstetrik och gynekologi och författarna Lennart Nordström och Robert Bottinga medvetna om. De avråder explicit från att använda kostnader som ett argument för eller emot kejsarsnitt. De skriver:
”KPP /…/ ger inte en rättvisande bild. Metoden har troligen en tendens att underskatta kostnaderna för okomplicerade vaginala förlossningar. Internationella studier talar för att eventuella kostnader mellan planerat kejsarsnitt på icke medicinsk grund och planerad vaginal förlossning sannolikt är liten. /…/ En rimlig slutsats av här redovisade ekonomiska överväganden är att förlossningsplanering bör bygga på medicinsk riskbedömning i kombination med möjligheten att uppnå en positiv förlossningsupplevelse. Dessa faktorer är viktigare än osäkra och delvis fiktiva ekonomiska data.”
Även Socialstyrelsen verkar ansluta sig till hållningen att kostnader inte bör vara en del av diskussionen om hur barn ska komma till världen. I sin rapport Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan från 2011 (PDF) avslutar de sin hälsoekonomiska diskussionen med:
”Att kvantifiera för- och nackdelar med planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal forlossning på ett sätt som leder fram till en meningsfull skattning av kostnadseffektivitet låter sig med dagens kunskapsläge inte göras.”
Socialstyrelsens och SFOG:s rapporter sammanfattar forskningen på området. Om man går till studierna de kan hitta förstår man varför de är ovilliga att låta kostnader vara en del av beslutet om förlossningsvård. Underlaget är spretigt och som ett mantra återkommer behovet av fler och bättre studier om kostnaderna. Jag kommer inte beröra dem närmare här. Men för att sammanfatta: alla som vill hävda att kvinnor borde förlösas vaginalt av solidaritet med skattebetalarna bör packa isdubbar och ombyte för den isen är väldigt tunn att ge sig ut på. De har varken specialistorganisationen SFOG eller Socialstyrelsen med sig. Sedan kan det finnas andra skäl att förespråka vaginal förlossning i många fall även om jag tycker det är ett par saker i det vetenskapliga underlaget som även där förefaller svajjigt.
Eftersom kostnader inte är lämpliga att väga in i beslutet är det allvarligt om verksamhetschefer, läkare och barnmorskor känner trycket på att hålla budgeten i balans och då börjar snegla på kejsarsnitten. Är det så att ersättningssystemen i sjukvården är uppbyggda så att dessa yrkeskategorier faktiskt tvingas behandla kejsarsnitt som en större utgift än en vaginal förlossning är det ersättningssystemen som borde ses över. För alternativet är att kvinnors kroppar används för att hyfsa till bokslutet på våra förlossningsavdelningar. Och då inte ens av solidaritet med skattebetalarna som Liv Strömquist sarkastiskt föreslog att det kunde kallas. Utan för att fiktiva siffror i balans är bättre för en mellanchef än att förlossningsvården bedrivs på vetenskaplig grund. Då har jag svårt att se att Caroline Ringskog Ferrada-Nolis magkänsla skulle skjuta så långt bortom målet.
Länk till programmet hittar ni i texten men den finns även här.

 

 

Förståelse för forskning leder till bättre sömn och matvanor (i synnerhet för föräldrar)

Det här inlägget började som en text om skolforskning och problemet med att vi sällan hinner eller orkar kolla vad folk menar när de hävdar att forskning stödjer deras sak. Det slutade inte riktigt där, men det märker du antagligen efterhand. Bonus: om du orkar läsa enda till slutet får du också reda på varför Jelly beans inte ger dig finnar.

Min utgångspunkt är dock att oavsett bakgrund lär du någon gång ha kommit i kontakt med forskningens svarta låda. Någon påstår något.

– Hur vet du det? frågar du.

– Forskning! blir svaret.

Och jag gissar att du inte alltid varit helt tillfreds med svaret. Kanske för att du hört någon säga  något som går tvärs emot det du nyss hörde, men som försvarats  på samma sätt. Eller för att du har en gnagande känsla av att ”lite på forskningen (utan närmare förklaringar och frågor)” bara är en variant av ”lita på mig (utan närmare förklaringar och frågor)”.

Detta är forskningens svarta låda. Den finns också i en institutionsvariant: Stoppa in pengar, forskare, kanske ett par stackars råttor. Stäng locket. Obs! Titta inte! Och vips, ut på andra sidan ––> forskningsresultat! Vem har sagt att forskningspolitik är svårt?

Den svarta lådan kan vara väldigt behändig.  Ingen har ju tid att kontrollera allt som påstås stup i kvarten. Därför måste vi av rena effektivitetsskäl ofta lita på att de som gör saker vi inte förstår faktiskt vet vad de sysslar och är ärliga med vad de kommer fram till. Jag vet till exempel inte hur man beräknar turbulens, men jag sätter mig i flygplanet och somnar i hopp om att åtminstone ett personer längst där framme har tillräcklig koll. För vad skulle alternativet vara? Gå och korsförhöra piloterna inför varje flygning? Ringa ingenjörerna på Boeing? Det skulle ta evigheter att komma iväg om jag ens någonsin fick boka en biljett igen.

Men det finns också skäl att öppna lådan ibland för att se vad som försiggår där inne. Till exempel när du alltför ofta hört flera meningsmotståndare hänvisa till väldigt lika svarta lådor. Det står forskning på alla lådorna, men om de kommer fram till helt olika saker, är det då verkligen samma process inuti?

Svarat på den sista frågan är givetvis nej. Forskning är ett väldigt tänjbart begrepp. Vissa skulle hävda att forskning framför allt handlar om systematisk inhämtning av kunskap på ett någorlunda transparent sätt. Gränsdragning mot journalistik riskerar då att bli suddig. Samtidigt finns det tvivelsutan gott om saker som behöver undersökas noggrant och om det bara är journalistiska metoder som står till buds, till exempel intervjuer, kanske frågan måste vara hur vi på ett tillfredsställande sätt ska använda de metoderna*.

En annan betydligt striktare, för att inte säga dogmatisk hållning, förespråkas av Nobelpristagaren i fysik, Richard Feynman, som verkar vilja reducera vetenskap till beskrivning av naturlagar. Jag är tveksam om det är en särskilt hjälpsam hållning, men det illustrerar väl vidden av vad olika personer vill tränga in under forskningens paraply.

Jag tror att vi måste vänja oss vid att det är så här. Och att vi måste prata om forskningens innehåll istället för att bara läsa slutsatserna i sammanfattningen. För oavsett hur mycket man tycker det är lämpligt att tränga in under begreppet forskning kommer inget konsensus nås eftersom beskrivningen av verkligheten oftast är vad offentliga bråk handlar om.

Om vi tar skolan som exempel så går det tretton på dussinet av debattartiklar eller utspel i den här stilen:

Pedagogiken i skolorna har sällan något stöd i forskningen. Istället vilar undervisningsmetoderna på ideologisk grund. Därför är det hög tid att städa bort de pedagogiska myterna och blicka framåt, skriver Margareta Pålsson (M), ordförande i riksdagen utbildningsutskott. SvD Opinion 20150915

Att detta kommer från ett av högerpartierna som har röstat fram läroplanerna som har gällt de senaste 35 åren (Lgr 80, Lpo 94 och Lgr 11 av regeringen Fälldin, Bildt och Reinfeldt respektive) är i sig talande för hur mycket kampen handlar om att få sin verklighetsbeskrivning accepterad; snarare än att argumentera för att ens åsikter är bättre. Men Margareta Pålsson spelar också forskningskortet vilket nästan alla som debatterar skolan nu gör.

Hennes slutsatser om att mindre klasser är värdelösa tänker jag försöka kommentera i ett framtida inlägg. Min poäng är att vi måste vänja oss vid att debatten kommer se ut så här. Ena sidan hänvisar till en verklighet. Den andra till en annan. Det kommer i slutändan alltså handla om hur bra vi är på att skärskåda inte någons argument utan deras verklighetsbeskrivning. Och kan vi det?

Jag skulle säga både ja och nej. Det är inte rimligt att förstå allt och kunna göras allas jobb. Men däremot måste vi nog fundera på om om vi kan få en bättre förståelse för forskningens villkor. Jag skrev om studien med sommarjobbs effekt på ungdomsbrottslighet för att den använde en grundläggande metod för att hantera många av dem problem som forskningen ställs inför, nämligen randomisering för att veta att två grupper faktiskt är jämförbara.

En fråga om hur forskarna valt att hantera problem med olika gruppers icke-observerabara egenskaper kan alla lära sig att ställe. Till exempel när någon säger:

– Storleken på en skolklass spelar inte någon roll för hur mycket eleverna lär sig, det är forskning.

Fråga då hur forskarna har gjort. För om de har jämfört hur det går för barn i små klasser respektive i stora rakt av kan du vara ganska säker på att personen eller forskarna för den delen inte vet vad de pratar om. För tänk själv. Vilka personer sätter lärarna i mindre klasser om de har ett val? De svagare eleverna. Och om ekonomin är ansträngd, antingen för att kommunen budgeterat för lite pengar eller skolan är privatägd och ägarna vill ha vinst, vilka elever kan man då tryggt klumpa ihop 35 i vart klassrum för att spara in lärartjänster? De starkaste så klart. Om du då jämför elever som går i små klasser med elever som går i stora klasser och ser att de i stora klasser klarar sig bättre. Vad har du då visat? Att elever som är bra på att studera lär sig bättre än elever som är dålig på att studera.

Den inneboende förmåga eleven kommer med till skolan syns ju inte direkt utanpå vilket gör att skolklassernas storlek ofta kan bli en proxy/signal för lärarnas bedömning av elevens behov. Och då blir klasstorlek bara en synlig markör för den svårfångade personliga kapaciteten. För att klasstorlek (om vi nu förutsätter att mindre klasser är bättre för elevernas inlärning) ska visa sig vara bättre i jämförelser rakt av måste klasstorlek vara så mycket bättre att det kompenserar hela övertaget elever från studievana hem kommer med till skolan. Det är ganska mycket begärt. Och när mindre klasser inte klarar av att vara riktigt så bra blir resultatet att forskare bara jämfört svaga elever med starka elever. Resultatet av det är förutsägbart.

Ändå är det ofta så man jämför. Vetandets värld på Sveriges radio har gjort en hel reportageserie om skolforskning och OECD:s arbetsmetoder. PISA-undersökningen som ingen kan ha undgått att höra om vid det här laget är OECD:s verk och verkar lämna mycket övrigt att önska. I ett av programmen påpekas att Shanghai inte låtit många av de elever som kommer från mindre studievana hem gå i de skolor som inkluderas i studien. Förutsägbart nog går det då bra för Shanghais ungdomar. Och OECD framhåller det som en bevis på hur bra skolsystemet är…

Företaget McKinsey som har tagit fram två stora rapporter om skolstyrning och utbildning återkommer också i debatten som producenter av gedigen kunskap på området. Men de som granskar rapporterna hittar klyschiga rekommendationer presenterade som spännande ny forskning. Om de ens får ta del av undersökningarna. Företaget klarar nämligen inte av det mest banala forskningskriteriet – transparens. Att det ska gå att se och förstå vad som ligger bakom någons slutsatser. På ett universitet är brist på transparens oredlighet. I det privata näringslivet kallas det företagshemligheter. Så här skriver Vetandets värld om McKinsey och OECD:s relation.

Forskaren Frank Coffield vid Institute of Education vid University of London sågar rapporterna och visar att de är metodmässigt felaktiga, saknar bevis för sina teser, har ett auktoritärt språk och eftersom de är ovetenskapliga är de också farliga, enligt honom. OECD:s Pisa-chef Andreas Schleicher som har skrivit ett mycket positivt förord till den första rapporten medger nu att metodiken i rapporterna är svag men står fast vid att de har ett värde i att ha gett nya perspektiv på skoldebatten.

Sverker Lindblad, pedagogikprofessor i Göteborg säger att McKinsey-rapporterna haft ett mycket stort inflytande över debatten i Sverige och att det är synd att det sker på bekostnad av annan akademisk kunskap inom området. Hjärnforskaren Martin Ingvar som i flera sammanhang hänvisat till McKinseys arbete förklarar det med att akademin misslyckats med att leverera det som beslutsfattarna behöver. Vetandets värld 20150402

Frågan jag ställer mig när jag läser Martin Ingvars stöd för rapporten är: Fick han ta del av metoderna för att ta fram McKinseys slutsatser? Eftersom Sveriges radio inte fick det. För han svarar egentligen inte på varför McKinsey har rätt i sina slutsatser. Istället hänvisar han till vad beslutsfattare behöver och att McKinsey levererade det. Men vi får inte heller riktigt veta vad det är beslutsfattare behöver. Är det ett gediget faktaunderlag? Eller är det hemliga rapporter som kan användas för att vifta bort kritik, men inte får granskas? Det senare kan jag tänka mig att en del beslutsfattare efterfrågar i alla fall. I en värld där efterfrågan och behov ofta likställs illustrerar forskningen om skolan vikten av att öppna de svarta lådorna ibland och kontrollera att det verkligen är vad vi förväntar oss i dem.

I vilken utsträckning det går att göra är väl en öppen fråga. Men att det går att göra mycket mer än vi gör i dag borde ingen kunna tvivla på. För det är som Jeff Leek skriver på sin blogg att de flesta som analyserar data idag inte är statistiker. Vare sig vi tycker det är bra eller dåligt. Det har att göra med att både data och verktyg för analys blivit väldigt billigt. De flesta saker du kan göra med dyra program som SPSS, Stata eller SAS kan också gratisprogrammet R göra. Kurser i R och data-analys erbjuds nu också gratis på flera håll, till exempel av Jeff Leek och hans kollegor på John Hopkins. Kolla till exempel in utbudet av kurser här: EDX, Coursera .

För skeptikern tillhandahåller Jeff Leek med flera också metaforskning eller vad det ska kallas. På Coursera körs kurserna varje månad och de har vid det här laget utbildat miljoner människor i grundläggande statistik. Eftersom allt är elektroniskt finns det alltså tonvis med data på hur folk lär sig statistik. Leek och kollegor har då helt enkelt börjat forska på hur man på bästa sätt kan lära ut forskning (eller i alla fall en viktig del). I artikeln: ”A randomized trial in a massive online open course shows people don’t know what a statistically significant relationship looks like, but they can learn” tittar de på hur människor på deras kurser hanterade statistiska bedömningar utifrån punkt-diagram, något som förekommer i vart och vartannat sammanhang. Värt att läsa för den som är intresserad. Hela artikeln ligger ute här. De visar att vi ofta underskattar hur lite som krävs för att ett samband ska vara statistiskt signifikant. Studien använder randomisering, men i det här fallet är det värt att komma ihåg att även om de gav studenterna olika uppgifter och möjlighet till inlärning slumpmässigt var det såklart ett urval av personer som sökt sig till utbildningen från början. Dock är det kanske inte ett allt för vilt antagande att folk som vill förstå statistik är intresserade av att lära sig mer.

Jeff Leek skriver mycket om hur vi alla kan bli bättre på att bedöma forskning och statistik. Tydligen har han en bok på gång också som handlar om att vi alla, även forskare, är amatörer på det mesta och det därför inte finns någon större anledning att inte försöka förstå det som intresserar oss eller verkar märkligt. Han skriver om det här. Värt att läsa om inte annat för alla som retar ihjäl sig på att Annika Dahlström uttalar sig vitt och brett om könsskillnader och glatt frontade sin professorstitel – i histologi

Det här inlägget har redan blivit alldeles för långt och behöver avslutas på något sätt så för att bara ge eventuella föräldrar som tagit sig så här långt ner på sidan en liten bonus. Du kommer sova bättre om du kan lite statistik. Leek igen: Statistical illiteracy may lead to parents panicking about Autism. Antagligen blir det också lättare att strunta i merparten av all forskning som rör mat, se punkt sju i: 10 things statistics taught us about big data analysis

Om någon har vänner på Sveriges radio får ni gärna tipsa dem om ovanstående poänger också. Alla skulle nog tjäna på att slippa läsa den här ingressen:

”Det har betydelse vilket sjukhus förstföderskor väljer när det gäller risken att drabbas av allvarliga bristningar. I Skåne är det nämligen stora skillnader mellan sjukhusen, visar statistik Sveriges Radio tagit del av.” Sveriges radio P4:s program

Jag mejlade reportern och frågade hur de tagit fram statistiken. De begärde ut antal förstföderskor och antal skador hos desamma. Sedan dividerade de siffrorna för varje sjukhus. Någon borde kanske påpeka att deras utsaga har noll täckning om det är metoden de har använt. Det är också lite beklämmande att ingen av de inom vården som intervjuas verkar ha tagit in det. Eventuellt får det bli ett inlägg om det framöver. Förhoppningsvis ett lite kortare.

*Just inställningen till hur vetenskaps-lik den journalistiska metoden borde vara lär ha drivit två av Sveriges främsta grävande journalister isär. Janne Josefsson intervjuas efter Hannes Råstams död här och medger att han helst ville få publicerat saker medans Råstam var beredd att fortsätta gräva hur länge som helst.

 

Från XKCD, följ länk för fullständig källa.

Transparens kontra sekretess inom universiteten, svårt även utan metaforer om pallade äpplen

Open

Intressen för hur forskningsdata ska hanteras går skiljer sig påtagligt mellan olika aktörer. Det framgår med all önskvärd tydlighet på Svensk Nationell Datatjänsts workshop i Göteborg. Jurister, forskare och representanter från anslagsgivare samlas för att diskutera, men det är svårt att veta vad vi pratar om när allmän- och egenintresse blandas hej vilt och om inte marxistiska idéer införs de närmaste åren på våra lärosäten får  hårt arbetande forskare finna sig i att övertid inte förändrar äganderätten nämnvärt. Men för att introducera problemet:

Den dagen alla akademiker helt har släppt egot, fullt ut arbetar för det gemensamma bästa och aldrig avstår en möjlighet att vara kollegor behjälpliga när de försöker vinna ny kunskap även om det råkar vara inom ett område som den ursprungliga akademikern själv arbetar inom, den dagen kan vi kanske släppa diskussionen om  tillgängliggörande av data.

Den dagen delar vi med oss till alla och envar som har ärliga uppsåt (vilket alla då har, se ovan) när de vill analysera data någon annan har samlat in. Den dagen är det lätt att ta reda på vilken data som finns och därmed slippa dubbelarbete i form av nya insamlingar och för små studier som måste göras om på grund av för liten power. Den dagen flödar kunskapen friktionsfritt genom akademien och alla resurser som investerats i denna infrastruktur utnyttjas maximalt till allas vår stora glädje.

Men den dagen är långt borta. Så när Vetenskapsrådet, ansvariga för lärosäten, EU-finansiärer med flera börjar diskutera krav på större öppenhet från forskarsamhället finns det skäl att förhålla sig till det med viss ödmjukhet. Om ekonomisk offentlig data, biologisk data som inte riskerar arters överlevnad, experimentdata och all annan data vars observationer inte kan ha några synpunkter på ett offentliggörande skulle utnyttjas av fler och därmed öka vår samlade kunskap, bör vi då inte i grunden vara positiva till denna spridning? Det tycker till exempel Vetenskapsrådet (se förslag på riktlinjer här), men långt ifrån alla forskare.

Jag sitter på Svensk Nationell Datatjänsts forskarworkshop där en jurist och en representant från Vetenskapsrådet talat om att man överväger att kräva större öppenhet angående insamlad data framöver när man beviljar forskningsanslag. Anledningar anförs. Det handlar om att gemensamt finansierade resultat bör tillhöra oss alla oavsett vem som har samlat in dem. Det handlar om reproducerbarhet, en viktig del av forskningen som ofta förbises. Det handlar om att det är slöseri med resurser att lägga stora summor på att samla in data och sedan inte analysera den på alla tänkbara sätt utan låta den ligga om inte insamlaren själv känner för att utnyttja dess fulla potential.

Men invändningar finnes. En del välmotiverade, som risken med tolkningsfel när data lösgörs från den som vet hur den samlades in. Kan verkligen metadata göras så fyllig att den kompenserar för originalforskarens detaljkännedom? Hur ska man ställa sig till begäran om öppenhet om man ännu inte är klar med analyser och rättelser av data? När i processen är det lämpligt att dela med sig? Och hur gör vi med personuppgifter? Det är redan svårt att rekrytera folk till forskning om hälsa och samhälle. Förr sa man att en enkät med svarsfrekvens under 90 procent kunde kastas. Idag är vi ofta nöjda om svarsfrekvensen överstiger 50 procent.

osdc_edu_rightmDialing the right mix: open source principles and collaborationix_1040x584

Forskare från hela Sverige, om än med en klar västsvensk övervikt, har samlats på Pedagogen i Göteborg för att diskutera dessa frågor. Men att försöka hitta lösningar och förhållningssätt som faktiskt leder framåt i frågan visar sig tyvärr vara svårt. Inte bara för att det är ett snårigt system av lagar och regler. Utan också för att många tongivande forskare har svårt att förhålla sig till basala fakta som förutsättningarna de arbetar under.

Under lunchen jämför en senior akademiker forskning på data som forskaren inte själv har varit med och samlat in med stöld.
– Om jag har en trädgård där jag har odlat äppleträd är det väl inte okej att någon annan kommer in och pallar mina äpplen? frågar han och andra äldre forskare runt omkring nickar instämmande.
Forskaren som uttalar sig ska sedan hålla ett föredrag om vilka risker han ser med efterfrågan på öppenhet och återkomma till moraliska argument för att motsätta sig en utveckling mot mer öppenhet.

Riskerna han ser är att lata forskare understöds. Själv har han samlat in data i 30 år. Datainsamling tar ofta väldigt lång tid och kräver mycket arbete. Är det bättre då att säga till all doktorander att leta upp någon annans data och analysera den istället? frågar han retoriskt. Om fem års heltidsarbete ägnas åt att samla in data är det alltså att vara arbetsam men om de fem åren istället ägnas åt att analysera data är det att vara lat alltså. Vari den moraliska skillnaden ligger förklaras aldrig.

Under föredraget orkar jag inte ta diskussionen, men vid lunchen kan jag inte låta bli att propsa på att metaforers förklaringsvärde bygger på hur väl bärande element överensstämmer med verkligheten som ska förklaras. Och då är vederbörande inte en ensam trädgårdsmästare vars äpplen hotas av doktorandslynglar som vill palla.
Istället har vi alla, du, jag, din mormor med flera, betalat för både trädgården, sekatören och trädgårdsmästarens lön när äpplena odlats. Och då är det lite svårare att definiera vad datatillgång innebär för de inblandade.

Vem äger egentligen forskningsdata/odlade äpplen? Forskaren som tagit fram den? Han eller hon har sällan gjort det ensam. Statistiker, sjuksköterskor, administratörer etcetera har ofta varit inblandade i arbetet. Är det den som råkade vara chef på avdelningen vid tillfället då studien inleddes som äger datan när kanske så många fler arbetat med att samla in den? Och alla dessa personers löner, de har inte betalats ur egen ficka. Tvärt om är det alla vi andra som tillsammans ser till att forskning blir gjord genom de skattepengar Vetenskapsrådet, Formas, Vinnova med flera förmedlar till lärosätena. Vad är det som säger att den enskilda forskaren då har ensam äganderätt till uppgifter som samlats in på vår bekostnad?

När jag ofint påpekar detta retirerar min äldre kollega till tal om övertid, obetald, som han har offrat vid insamlandet av data. Övertiden motiverar hans ägande. Och hade inte det varit en intressant utveckling för äganderätten? Om vi använde resonemanget generellt? På ett företag som Ericsson skulle då ingenjörer med tillräckligt mycket obetald övertid helt enkelt kunna hävda att de äger radiosändarna de nyss utvecklat med hänvisningen till att de har arbetet hårdast med att ta fram dem.

Historiematerialisten i mig myser. Men jag tvivlar på att det är forskarens avsikt att komma ut som Marxist och hävda utsuget mervärde* som skäl för sin hållning. Och då är det svårare att motivera varför han borde äga data och inte universitetet eller medborgarna som kan dela med sig av datan till vilka de än finner lämpliga.

If Karl Marx was alive...

Sedan finns det skäl att ifrågasätta nyttan med öppenheten, i synnerhet när personuppgiftsdata inkluderas i diskussionen. Det är som sagt redan nu svårt att rekrytera deltagare till många studier inom medicin och samhälle. Om vi måste inkludera en brasklapp om att uppgifterna som samlas in kan komma att publiceras öppet på nätet, eller spridas till oräkneliga länder är det troligt att deltagarfrekvensen kommer att sjunka ytterligare.

Med tanke på hur bestämda Datainspektionen och SCB:s jurister är när det kommer till insamlande och utlämnande av data infinner sig frågan om Vetenskapsrådet och SCB/Datainspektionen överhuvudtaget pratar med varandra. SCB:s tolkning av Offentlighets- och skeretesslagen är hård vilket många forskare på svenska lärosäten kan vittna om. Open access förefaller vara oförenligt med detta i många avseenden. SCB:s policy för forskningsstatistik hittar du här. Det har hänt mer än en gång att forskning som fått godkännande av etiknämnd trots det haft svårt att få ut data från SCB.

Svåra frågor om sekretess kontra transparens behöver alltså lösas framöver både mellan myndigheter och lärosäten och inte minst mellan olika myndigheter med skilda intressen. Då är det olyckligt om tunga forskare inte klarar av att lösgöra sig från sitt egenintresse och inse att deras karriär framför allt är viktig för dem själva emedan resten av samhället intresserar sig för helt andra frågor. Frågor som forskarsamhället tveklöst har mycket att tillföra i. Men då måste även seniora forskare inse att vi från akademiskt håll måste stå för allmängiltiga argument och lämna övriga därhän. Alternativet är att bli avfärdad som ett problematiskt särintresse.

*Se till exempel Frans Severins sammanfattning av Marxs mervärdeteori från 1923 här.

Apati kan inte vara svaret, men blir det ofta

Lund - Sweden

Är det inte mer än troligt att våra barnbarn kommer att fördöma oss? För saker vi gör idag.
Om vidriga övergrepp som begicks för 50 år sedan då försvarades, ursäktades eller kunde gömmas bakom samhällets passiva godkännande/likgiltighet. Vad är det då som kommer att sägas om oss? Och går det att ändra på nu, istället för att bara fördöma i efterhand?

Det här är en fortsättning på vad jag skrev i Historiska övergrepp lär oss något, men vad? Om universitetens etikkurser.

Det bör kanske sägas direkt att jag inte tror att vi någonsin kan undkomma gärningar som i efterhand fördöms på en eller annan grund. Det är alldeles för lätt att använda omgivningens godkännande/likgiltighet som moralisk kompass och alldeles för kostsamt i många fall att koppla in ett annat tankesystem. (Jag läste nyligen Daniel Kahnemans Att tänka snabbt och långsamt där just de här tankeprocesserna diskuteras. Utan att ge ett fylligt referat vill jag i förbigående rekommendera boken. Den är full av resonemang om hur vårt tänkande kan förstås som bestående av ett slappt men effektivt System 1 som fattar beslut baserat på magkänsla och tumregler och ett System 2 som kräver ansträngning och milt till måttligt obehag men har förmågan att korrigera magkänslan när så behövs. Resten av boken handlar om varför det behövs nästan jämnt).

Så det är nog så att vi alla kommer att ha halkat dit förr eller senare. Men frågan är så klart om det går att minska risken eller i alla fall frekvensen av felslut. I det här fallet moraliska. Universitetskurser i etik är ett försök till att göra just detta. Etiknämnder också, i alla fall formellt. Men vad som är rätt att göra med eller mot våra medmänniskor är knappast något som bara är en angelägenhet för akademien.

Ett exempel som inte är direkt forskningsanknutet, men definitivt handlar om hur vi genom våra myndigheter utövar makt över våra medmänniskor är de apatiska flyktingbarnen. I Riksdagen, i protokoll och i rapporter förvanskade eller ljög utredare, poliser och en minister för att kunna förvisa dödligt sjuka barn. Men ser vi 00-talet som en tid då oförsvarliga övergrepp begås i vårt land, i vårt namn? Eller noterar vi att Gellert Tamas har skrivit en tjock bok som vi vet att vi ändå inte orkar läsa?

Jag sitter själv i södra Sveriges djurförsöksetiska nämnd och ställer mig frågan varje månad efter mötet. Hur kan jag veta vad som är försvarbart? I princip bygger alla djurförsök på att djur anses så pass olika oss att de moraliska betänkligheter vi har mot vår nästa inte kan omfatta djur. De anses inte kunna lida som vi, känna smärta som vi och om man skulle påpeka att de uppenbart kan känna en hel del obehag har gruppegoismen företräde oavsett. Vi människor har rätt att…

no title

Kanske tycker du som läser det här att det nästan är en förolämpning, för att inte säga djupt oetiskt, att övergå till att prata om djurförsök efter att ha refererat till Vipeholm och Tuskagee. Och det är möjligt. Kanske är det något helt annat våra barnbarn kommer vrida sig av äckel inför när de ser tillbaka på det tidiga 2000-talet. Men mina frågor till oss är då: vilka sätt finns det för att ta reda på vad som är ett övergrepp idag? När det händer och spelar någon roll? Hur skiljer vi ut det som är viktigt och rätt? Som vi bör göra? Från det andra som vi kommer förneka eller bortförklara? De argument vi använder idag för att försvara hur djur behandlas, som att djur inte kan lida som vi, eller förtjäna omsorg som vi, är i princip ordagrant vad vi människor tidigare har sagt om judar, svarta och förståndshandikappade genom åren.

Sen har inte alla alltid hållit med. Vissa verkar ha förmågan att se. Är de dessutom journalister är det av stort värde. Men så är det alltid. Folk i 40-talets Tyskland, USA och Sverige förstod också. Ibland. Ändå skedde övergreppen. Var de som brydde sig för få? Eller var det för svårt att veta säkert för att kunna bry sig? I Tyskland var det olagligt att forska utan informerat samtycke redan 1932, kanske redan från 1900. Men lagar hjälper föga om de inte har samhällets uppbackning. Så vilken nytta gör de lagar om etiska nämnder vi har idag?

När jag är på gott humör tänker jag att de i alla fall sätter någon form av nedre anständighetens gräns. När en forskare hade köpt in löpband för råttor och möss utrustade med en anordning som gav elektriska stötar ‘för att motivera till motion’ var det ändå flera i nämnden som blev obekväma med att godkänna ansökan. När jag är på sämre humör tänker jag på att trots det godkändes nog ansökan till slut ändå. Om liknande scenario utspelar sig i etiknämnderna för forskning på människor har jag svårare att säga.

Det står i alla fall klart att hur etiska nämnder agerar beror på mer än moralfilosofi. Vem som ingår, vem de identifierar sig med, vem som sitter som ordförande och hur ärenden bereds visar sig – föga förvånande kanske – påverka besluten om vad som anses moraliskt försvarbar (Schuppli och Fraser 2007). En enkel åtgärd som kanske hade förbättrat nämndernas arbeta avsevärt är om vi såg till att bland de forskare som idag har minst hälften av platserna tvingades inkludera en eller två från filosofiska institutionen. De skulle fortfarande vara intresserade av forskning och universitets verksamhet, men med deras bakgrund skulle försök att dölja moraliska frågor i formaliteter eller gruppsammanhållning antagligen bli svårare. Något som ofta sker idag.

Av alla de etikkurser/dagar jag har gått igenom under 8-9 års högskoleutbildning och praktik är det nog bara Linus Broström på Medicinska fakulteten i Lunds kurs i forskningsetik förra året som för ovanlighetens skull tog upp aktuella fall som forskning på människor som är i ett ekonomiskt men inte formellt underläge och den svenska forskning på transplantation av livmödrar som innebär stor kirurgi på två personer trots att organet inte är livsnödvändigt (i begreppets bokstavliga betydelse). Det vore roligt om det innebär att universitetens etikkurser på sikt kan göra någon skillnad.

Men de kan på sin höjd ha en marginell effekt. Det är vad vi förmedlar till våra folkvalda och till varandra som är avgörande. Idag är en majoritet för att kriminalisera den grundläggande mänsklig rättigheten att be om hjälp. På grund av att vi blir illa till mods av att se fattiga människor tigga på våra gator. Och barn med livshotande katatonisk depression riskerar fortfarande utvisning. Först 2013 slutade man kräva sterilisering av de som man bedömt vara i behov av könskorrigerande behandling.

Det är lätt att bli apatisk.

En flukt på registerforskning

Det är möjligt att jag kommer att ha den här diskussionen med mig själv. Jag har inte disciplin eller talang för att hålla igång en levande blogg vilket gör att allt som publiceras här och inte aktivt lyfts fram på andra ställen som Facebook eller Twitter mest kommer tjäna som en avstjälpningsplats för tankar och resonemang jag av en eller annan anledning finner rimligt att i alla fall skriva något om. Det innebär förstås att det inte alltid kommer vara helt genomtänkt eller fullt uppbackat med källor. Det betyder dock inte att det måste så förbli. Om det är så att du som läser det här vill tillägga eller ifrågasätta något är du hemskt välkommen att göra så.

En anledning att skriva här är att vädra en del funderingar som jag har eller får antingen i jobbet (medicin och forskning) eller privat (allting annat inklusive en del medicin och forskning). Det innebär att blandningen här kommer att bli ganska spretig om jag faktiskt kommer till den punkt att jag lägger upp resultatet.

Om jag ska ge mig på att gissa vad som framför allt kommer att dyka upp så ligger referat av vetenskapliga artiklar, recensioner av böcker, åsikter om samhället och hur vi lever med varandra närmast till hands. På sikt hoppas jag kunna lägga upp en del enklare statistik också beroende lite på hur mina färdigheter inom området utvecklas.

Men nog om förbehåll och skakiga prognoser. Det som till slut fått mig att börja skriva de återkommande kurserna i forskningsetik jag av yrkesmässiga skäl kommer i kontakt med. De väcker nämligen en del frågor till liv som kanske inte ligger i framkant av samhällsdiskussionen, i synnerhet inte nu i valtider, men som berör i princip alla som bor legalt i Sverige.

Jag sysslar, eller kommer i alla fall på sikt högst sannolikt, syssla med registerforskning. Och har du någon som helst kontakt med någon myndighet eller annan samhällsinstitution i Sverige är det troligt att du förekommer i diverse register. Register skapas, som en föreläsare påpekade sällan för forskning utan av helt andra skäl. Oftast administrativa. Men de kan framgångsrikt användas för forskning vilket görs i stor utsträckning idag och gör Sverige till ett attraktivt land att forska i.

Detta är så klart reglerat i lag och kräver allt som oftast ett godkännande av en etikprövningsnämnd bestående av fem politiskt utsedda lekmän tänkta att representera allmänheten och 10 personer med vetenskaplig kompetens (forskare), formellt utsedda av regeringen men antar jag nominerade av lärosäten eller liknande institutioner, samt en erfaren jurist. För att få forska på registermaterial krävs i regel också en sekretessprövning som utförs av den myndighet som har ansvar för ett register.

Anledningen till regleringarna är förstås att mycket av den data som finns registrerad är att betrakta som känslig. Exakt vad som är känsligt för var och en kan det förstås råda delade meningar om, men lagen har försökt specificera ett antal uppgifter som de flesta nog kan vara överens om är att betrakta som personliga och känsliga.

Som forskare är det lätt att älska dessa register. De är ofta insamlade över lång tid och innehåller betydligt fler personer än de flesta planerade forskningsprojekt någonsin kan hoppas på att inkludera. Det innebär stora fördelar statistiskt eftersom många personer (mer generellt observationer) innebär högre precision och därmed ökar sannolikheten för att det resultat du får fram faktiskt innebär att något är på det sättet i verkligheten och inte bara råkar dyka upp i din statistik av en ren slump vilket annars är en högst reell risk. En risk som inte alltid beaktas.

Konfidensintervall i praktiken - från XKCD

Konfidensintervall i praktiken – från XKCD

Andra fördelar är förstås att registren redan existerar. Ingen behöver lägga ner extra tid och pengar på att hämta in uppgifter vilket annars kan vara ett påtagligt problem. När man till exempel frågade föräldrar som erbjudits att deltaga i en forskningsstudie (Helgesson 2009) om barns risk för diabetes var den vanligaste anledningar att avstå från att ingå i den tidsbrist.

Exempel på framgångsrik forskning som baserats på registerdata är att vuxna med ADHD begick färre brott än de som inte medicinerades och att självmordsrisken ökar kraftigt veckorna efter en cancerdiagnos. Båda exemplen är hämtade från Karolinska institutets hemsida om registerforskning.

Så det är lite av bakgrunden. Det är dock inte det som gör att jag började fundera på om det var lämpligt att få ner lite tankar om detta i skrift. Det är snarare problemen och frågorna som uppstår när man tittar närmare på hur register används, hur de kan användas och hur lagarna som reglerar detta är utformade.

Jag hoppas kunna lyfta fram och hjälpligt belysa dessa problem och frågor i framtida inlägg.

Rekommenderad läsning:

Karolinska institutets hemsida om registerforskning

Uppsala universitets etikblogg – har en särskild tagg för registerforskning

En del medicinska forskares tankar från 2012, publicerat i Läkartidningen

De tre lagar som huvudsakligen reglerar registerforskning:

Personuppgiftslagen (1998:204)

Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor

Offentlighets- och sekretesslag (2009:400)

Referens:

Helgesson G, Hansson MG, Ludvigsson J, Swartling U. Practical matters, rather than lack of trust, motivate non-participation in a long-term cohort trial.
Pediatric Diabetes 2009: 10: 408–412.
Kräver tyvärr universitetsinloggning eller betalning men sammanfattningen kan läsas här.

Politiken som gör unga män till våldsamma nazister

Problemet med liberaler/högern/borgare efter mordförsöken på Möllevången är inte att de inte sluter upp i anordnade demonstrationer. Det är att den politik de förfäktar eller bedriver var och är en bakomiggande orsak till att det överhuvudtaget skedde.

Natten mellan 8 och 9 mars 2014 drabbades fyra personer direkt av unga nazistiska mäns våld. Våra blickar har vänts mot uttalat främlingsfientliga strömningar i Sverige. Men det saknas något i analysen. Andelen rasister/nazister är inte konstant i ett samhälle.

Efter Andra världskriget byggdes mycket av den moderna välfärdsstaten och politiken för full sysselsättning på ovanstående insikt. Och det vad som borde stå i centrum när vi diskuterar nazistiskt våld i Sverige idag. Mordförsöken är något som måste placeras nedströms till andra händelser, andra beslut, andra omständigheter som vi måste försöka bilda oss en uppfattning om för att kunna svara på frågan: Varför nazistiskt våld? Varför rasism? Varför en fotbollssupporter på intensivvårdsavdelningen med svåra skallskador?

Som jag skrev i ett första inlägg om frågan är det här ett område, som så många andra, som har studerats systematiskt vilket krävs för att vi ska komma bortom de vardagliga betraktelsernas ytliga slutsatser.

Mycket av nedanstående utgår från en rapport publicerad 2008: Right-wing extremist violence among adolescents in Germany, av Peter Sitzer och Wilhelm Heitmeyer.

Artikeln börjar med att konstatera att högerextrema brott har ökat i Tyskland under många år. Med tanke på att det finns en del yttringar av högerextrem politik som är olaglig i Tyskland men inte i Sverige är brottsstatistiken troligtvis svår att jämföra rakt av. Övrig statistik som mer rör det sociologiska, hur människor i olika situationer handlar och påverkas bör däremot vara mer generell och intressant från ett svenskt perspektiv.

Personer som begår våldsbrott är till en väldigt stor del män, unga män. Och högerextremt våld är absolut inget undantag. De flesta högerextrema våldsbrott begås av män som är mellan 15 och 24 år.

Vägen till våld är en karriär som inleds tidigt. En alltför stor del av männen, för att slumpen ska kunna skyllas, kommer från splittrade familjer (”broken families”). Frånvarande fäder, bristande intresse från föräldrarna när de är närvarande, direkt eller indirekt våld och alkoholism i familjen är erfarenheter som återkommer när förövare kartläggs.

Det finns alltså skäl att se över vilken politik som bidrar respektive minskar problem inom familjer. Bör de som vill undergräva en restriktiv alkoholpolitik få svara på frågor om de tycker att den ökade alkoholkonsumtionen, och med den risken för mer nazistiskt våld, är ett pris värt att betala för att vi ska kunna få tag på alkohol lite lättare?

Och hur är det med bostadspolitiken? Är barns hemlöshet verkligen bara en social tragedi för den enskilda familjen? Eller är det en minst lika stor tragedi att hemlösa barn växer upp med ökad risk att bli våldsamma nazister? Också något att fundera på när man hellre säljer ut allmännyttan än bygger nya bostäder. Sverige är ett av de europeiska länder som investerar minst i bostadsbyggande.

Men som sagt ovanstående gäller även de som begår våldsbrott utan politiska motiv. Så vad är det som krävs för att våldsamma unga män ska bli nazistiska/rasistiska våldsamma unga män?

Studier på hur media-rapportering korrelerar med våld ger skäl att misstänka en utlösande effekt i vissa fall, men författarna är tydliga med att familjefaktorer, som uttalad främlingsfientlighet inom familjen, är betydligt viktigare än både skola och media.

Vad som sedan behandlas borde vara av intresse för betydligt fler än de som önskar fördjupa sig i familjesociologiska skeenden.

När våldsamma unga män börjar verka inom en rasistisk/nazistisk ram och legitimerar sina handlingar utifrån att de väljer vissa offer och mål genomgår de en socialiseringsprocess. Deras problem, strävande, förhoppningar måste kopplas ihop med den högerextrema tanken på att vissa grupper som invandrare, HBTQ-personer och vänsteraktivister kan bekämpas för att komma tillrätta med problemen. Först då legitimeras våldet mot det som betraktas som utifrån kommande, lägre stående eller ett hot mot samhället.

Där ger forskningen skäl att studera hur olika tongivande eliter i samhället färgar det allmänna samtalet. Det kan vara politiker, företagsledare eller organisationer som framför synpunkter vars budskap inbegriper att skillnader i utseende och etnicitet är viktiga aspekter att ta hänsyn till när moraliska övervägande ska göras. Hur bör till exempel Tobias Billströms uttalande om att man inte ska tro att det är blonda äldre kvinnor som gömmer flyktingar?

Genom att erbjuda ideologiska fotfästen för våldsbenägna individer sänks tröskeln för våld.

”Public opinion can also legitimize right-wing extremist acts of violence if perpetrators feel they are ”executing the will of the people.” By means of regression analyses, Ohlemacher was able to demonstrate that public opinion on asylum policy had a strong effect on the development of violent xenophobic offenses in Germany.”

Våld blir en möjlighet. Något önskvärt och angeläget. På individnivå är det typiska att männen inte känner offren, att de agerar i grupp och att det sker på tider då många andra grupper är ute; läs helger.

Men att våld breder ut sig, eskalerar beror på andra saker, som:

”the extent to which the elites of society help to legitimize an ideology of unequal worth by branding and judging immigrants (for example, by evaluating them as ’useful’ versus ’useless’)”

Och det är intressant. För att indela folk i närande och tärande är i Sverige idag inte riktigt de högerextremas främsta kännetecken. Som Malcom Kyeyune skrev i den uppmärksammade texten Och samfälld ska vår räddning bli är den radikala högern väldigt inkluderande:

”Oavsett om du är arbetslös, egenföretagare, sjukskriven, höger eller vänster så ska det finnas en plats åt dig, ska du kunna accepteras förutsättningslöst med kärlek och värme… så länge du är svensk”

Huruvida du är en plus- eller minuspost i samhällskalkylen förändrar inte ditt människovärde i någon högre grad. Högerextrema partier reviderar inte sina program för att invandrarfamiljer i snitt bidrar cirka 100 euro till samhällsekonomin. Det är inte på människors bruksvärde de baserar sin omsorg*.

Det finns däremot andra partier som mer intensivt förfäktar tanken på att människor i Sverige kan delas upp i de som bidrar och de som lever på bidrag. Eller med Fredrik Reinfeldts ord ”samhällsbärarna”. Som Aftonbladets ledare formulerar det 2/9-2010:

”Till dessa samhällsbärare räknar inte statsministern den medelålders kvinnan som slitit ut sig i vården. Inte den pensionerade läraren som under sitt liv lärt hundratals barn att läsa och absolut inte den industriarbetare som år efter år ­producerat skatte- och exportintäkter, men som nu förlorat jobbet i den internationella krisen.”

Vem har inte hört att Moderaterna är ett parti för de som arbetar? Eller att Alliansen ställer arbetslinjen mot bidragslinjen? Liknande (falska) dikotomier upprätthålls av betydligt större politiska grupperingar än Sverigedemokraterna. Grupperingar som berömmer sig för sitt arbete mot rasism.

Det finns mer som bör läggas vid fötterna på sittande regering snarare än Sverigedemokraterna. Sitzer och Heitmeyer pekar på att högerextremt våld kan vara ett produktivt sätt att kompensera sig för dålig tillgång på arbete, konsumtionsvaror och bra bostad. Typiska kännetecken för högerextrema är dåliga möjligheter till social utveckling och stor risk för att förlora sociala tillgångar.

Är det då överraskande om vi får fler högerextrema i Sverige:

Det har blivit svårare, inte lättare, att göra en klassresa i Sverige. Med Daniel Linds ord:

”klassbakgrund och uppväxtvillkor får en allt större betydelse för den kommande generationens utbildningsnivå och inkomst”

Med en ungdomsarbetslöshet på över 20 procent och skattesänkningar som gynnar McDonalds snarare än arbetslösa ungdomar kan man verkligen prata om en bortglömd generation.

Eller om Fredrik Reinfeldt själv får hälsa till ungdomarna:

Försämrad A-kassa och sjukförsäkring har ökat riskerna med att förlora jobbet eller hälsan. Tidningen Publikt hänvisar till Eurostats siffror:

”I Sverige har antalet människor i riskzonen för fattigdom eller socialt utanförskap ökat från knappt 1,5 miljoner år 2008 till 1,8 miljoner år 2012, enligt Eurostats preliminära siffror. Det är en ökning med 22 procent, och bland EU-länderna är det bara i Grekland som risken för utanförskap ökat snabbare, med 23 procent, under samma period.”

Andelen i Sverige som behöver socialbidrag ökar som en direkt följd av regeringens förda politik.

Det finns alltså all anledning för människor intresserade av ett tolerant samhälle, med mindra rasism och nazistiskt våld att fundera på hur skulden ska fördelas. Det är självklart nazisterna på Möllevången ska straffas för sina mordförsök. Det finns inga skäl att tvivla på det.

Men frågorna måste också ställas. Vem är ansvarig för att antalet nazister ökar? Om fler blir knivhuggna? När en bättre bostadspolitik; en bättre politik för full sysselsättning; en politik som inte innebär att arbetslöshet är förenat med stor risk för fattigdom eller när skolpolitik som kompenserar för klassklyftor snarare än förstärker dem kan minska nazistiskt våld i Sverige. Vem ska vi hålla ansvariga då?

Det måste inte bara antirasister fråga sig utan alla som vill ha ett öppet accepterande samhälle. Ett samhälle där ungdomar kan demonstrera för en tryggare utemiljö utan att nazister tar sig till området med knivar. Ett samhälle där butikschefer inte betraktar tiggare som så lite värda att de förtjänar en spann vatten över sig en vinterdag.

Och när vi vet vilken politik som ökar sannolikheten för den utvecklingen. Vad ska vi kalla den som Fredrik Reinfeldt och hans regering bedriver idag? Politiken som leder till ökad rasism och till större risk för nazistiskt våld. Är det kanske dags att kalla en sådan politik för vad den är? Rasistisk.

* I alla fall inte i retoriken vilket är vad som lockar många. SD:s praktik är en annan sak som till exempel Tommy Carlsson tydliggör i Sydsvenskan 25/3-2014. Eller Arbetets Martin Klepke 27/3-2014.

Fullständig referens till Sitzer och Heitmeyers text:

Sitzer P, Heitmeyer W. Right-wing extremist violence among adolescents in Germany. New Directions for Youth Development. 2008;2008(119 (Fall):169–185.