Författararkiv: Jesper Petersen

Om Jesper Petersen

Studerat i Umeå och Lund. Arbetar i Malmö. Skriver för att förstå och pröva olika vinklar och ansatser. Kommentarfältet finns där för dig med förslag, mothugg eller något annat som behöver framföras. Bloggens funktion är ännu lite oklar, men än så länge har det blivit så att jag skriver om böcker jag läser eller diskussioner som jag tror det bör finnas fler som deltar i.

Betalaren bestämmer eller varför saknas studenterna fullständigt i en diskussion om undervisningskvalitén?

Studieavgifter, det verkar ge ett ganska annorlunda perspektiv. I texten What parents  need to know about college faculty som handlar problemen med utnyttjade universitetsanställda och effekterna det har på studenternas lärande saknas en sak – studenter. Inte helt alltså. De dyker upp som offer för college som kräver att de ska ljuga om antalet deltidsanställda lärare när föräldrar kommer på studiebesök. Och de nämns som en vara föräldrarna kommer bli besvikna på när de insett att pengarna de betalade för varan, det välutbildade barnet, inte gav det utfall de hade hoppats på. Men att utbildning framför allt handlar om vuxna människor – att vara student är inte att vara omyndig – verkar helt gå förlorat när studieavgifter betalar för utbildningen. Studenterna omnämns regelbundet som barnen föräldrarna betalar för. 

Jag blir bara förvånad över att man har ett system för utbildning där de som ska utbildas knappt är värda att engagera för förändring. De som vill förändra högre utbildning behöver istället lyfta fram: What Parents Need to Know About College Faculty. 

Inlägget är fyllt av formuleringar som:

”Ultimately, you have every right to know exactly where your tuition dollars are going, how university administrations and policies are harming your children’s learning conditions, and how your children’s teachers are not always treated professionally and equitably.”

Det är föräldrarnas pengar, deras investering och deras rätt att få vad de vill ha. Detta är vad studieavgifter innebär, utöver att stänga ute en massa folk från högre utbildning. Att individerna som faktiskt ska gå utbildningen blir ganska ointressanta. De intressanta aktörerna blir säljaren universitetet och köparen föräldern. Jag har därför så svårt att förstå varför de som lyfter fram individens frihet så ofta vill införa avgifter för högre utbildning. Det sätter studenterna i en märklig sits. Istället för att som medborgare ha rätt till högre utbildning blir de reducerade; inte till den köpare/kund som folk i alla fall kan inbilla sig har frihet och makt utan till produkten/varan föräldrar och universitet köpslår om. 

Men hur vet SFOG det? Underlaget för kejsarsnittskostanderna

Primal Scream

Vetenskapliga rapporter bygger i regel på en mer eller mindre rigorös genomgång av den forskning som finns på ämnet. Rapporterna som föregående inlägg byggde på är inga undantag. För att inte göra inlägget onödigt långt och svårgenomträngligt avstod jag från att närmare diskutera de studier som Socialstyrelsen och Svensk förening för gynekologi och obstetrik (SFOG) själva utgick ifrån. För den som är intresserad redovisar jag studierna kort här nedan. Se det som den tråkigare versionen av Solidaritet med skattebetalarna inte skäl för vaginal förlossning — en titt på siffrorna från En varg söker sin pod.

 Hur svårt ska det vara? -Ganska

När man tittar på studierna förstår man att det är svårt att säga så mycket om vad kejsarsnitt kostar om det sker på moderns önskan snarare än medicinsk indikation. Flera studier klumpar nämligen ihop dessa två anledningar. Vill man veta vad det kostar att göra ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation fungerar inte det.  Då måste alla kvinnor med medicinska tillstånd som motiverar kejsarsnitt tas bort för att analysen ska bli rättvisande. Annars kommer betydligt dyrare och mer komplicerade kejsarsnitt driva upp medelkostnaden för hela gruppen. Kejsarsnitt utan medicinsk indikation framstår då som dyrare än det egentligen är. Eftersom de flesta studier på kejsarsnitt har missat detta av olika skäl har det fram till 2000-talet varit nästan omöjligt att ens ha ett underlag för att svara på frågan om kostnader för medicinskt omotiverade kejsarsnitt.
En stor sammanfattning (Henderson et al. 2001), som tittar på 49 enskilda artiklar konstaterar att kostnaderna för kejsarsnitt generellt ser ut att vara högra i några studier av hyfsad kvalitet, men med kvalitet i det här fallet menar de studier som uppfyllde mer än hälften av deras minimumkriterier för att studera kostnadsfrågan. De skriver:
”even the five minimum criteria for costing studies, considered by the authors to be of critical importance, were [mostly] not met. It was often not clear what was included in the cost and economic terminology was used loosely.”
Den här studien är inte ens medtagen i Socialstyrelsens rapport och SFOG:s (rapport 65, Kejsarsnitt) nämner den men drar inga stora växlar på den vilket känns förståeligt. Under 2000-talet verkar det dock ha kommit några studier som gör ett lite bättre jobb. Vissa visar att kejsarsnitt är dyrare, andra visar att det inte verkar vara någon skillnad. Den generella slutsatsen — att kostnad idag inte är ett rimligt skäl att neka någon kejsarsnitt — är som de flesta andra vetenskapligt underbyggda slutsatser en provisorisk ståndpunkt baserad på vad som är rimligt att med dagens underlag säga. Men med den reservationen är i alla fall här studierna:

 Högre kostnader i vissa studier

Den bästa som talar för att kejsarsnitt utan medicinsk indikation innebär högre kostnader, cirka 70 procent,  är Declercq et al. 2007. I den tar de registerdata från nordöstra USA (Massachusetts) och gör sitt bästa för att rensa bort alla gravida som kejsarsnittats men av olika skäl har tillstånd som skulle kunna motivera snittet på medicinsk grund. De har en imponerande lista med diagnoser och tillstånd de utesluter. Kvar blir kejsarsnitt som förvisso inte är gjorde med en dokumenterad önskan från modern, men som i alla avseende vi kan observera liknar den gruppen. Jämförelsegruppen är alla planerade vaginala förlossningar. I den ingår de som inte har någon dokumenterad risk för komplikationer innan förlossningen, de som har det men ändå planeras för vaginal förlossning och de förlossningar som slutade med kejsarsnitt trots att de var planerade som vaginala förlossningar. Också rimligt eftersom det är dessa personer som alternativt hade kunnat kejsarsnittas under ordnade former om kvinnan uttryckte en önskan därom och vården gick med på det. Urvalet illustreras så här:
Declerqc_sample
I gruppen vaginala förlossningar ingår över 200000 födslar. I gruppen kejsarsnitt utan dokumenterad indikation är det över 3000. Brist på statistik kraft är alltså inte ett problem. Deras utfallsmått är tid på sjukhus inklusive inläggning upp till ett år efter förlossning. De skattar kostnaden genom att titta på sjukhusets avgifter och justera dem för kvoten varje sjukhus har mellan avgifter och kostnader. Det är resultatet från den här studien Socialstyrelsen (i deras litteraturförteckning: källa 151) hämtar siffrorna som visar att kejsarsnitt kan vara förknippat med:
”• fler sjukhusinläggningar under de första 30 dagarna efter förlossningen (19,2 per 1 000 vs 7,5 per 1 000)
• 2,3 gånger högre risk för ny sjukhusinläggning under de första 30 dagarna (främst beroende på sårkomplikationer och infektioner, kontrollerat för störfaktorer)
• 76 procent högre genomsnittlig initial sjukhuskostnad (USD 4 372 vs 2 487)
• 77 procent längre sjukhusvistelse (4,3 vs 2,4 dagar).”
Ett par mindre invändningar mot kostnadsberäkningarna kan nog göras. Avgifter oavsett hur de justeras riskerar att belysa vad sjukhus kan ta betalt för ett ingrepp snarare än vad de faktiskt kostar dem. Å andra sidan spelar det mindre roll så länge sjukhusinläggningarna faktiskt ökar. Tid på sjukhus kostar oavsett hur vården bedrivs och betalas ju.
Något jag annars funderar på är hur den det kommer sig att den här studien verkar få samma resultat som en betydligt mindre detaljerad studie (Lydon-Rochelle 2000) som klumpar ihop kejsarsnitt oavsett indikation. Jag hade förväntat mig att komplikationerna skulle vara mindre när sjuka kvinnor tagits bort från gruppen som studeras. Men variationen kan vara stor när grupper från olika stater studeras.
En annan studie gör ett liknande försök i Kanada (Allen, O’Connell, and Baskett 2006). De gör precis som Declercq att de vaskar fram en lågriskgrupp som genomgår kejsarsnitt och jämför den med de som istället föder vaginalt. De gör det för upp till tre förlossningar per kvinna för att se om kostnaderna ökar med fler graviditeter. En anledning till att anlägga det här perspektivet är att en av riskerna med kejsarsnitt är just problem i kommande graviditeter på grund av ärrbildningen i buken och livmodern.
Journaluppgifterna är från 1985–2002. Det ger cirka 27000 födslar att studera. Kostnaderna är störst för den första förlossningen. Siffrorna är dock lite svårtolkade tycker jag. Dels verkar det som om kostnaderna bara är högre efter två graviditeter, men inte om det också blir en tredje. Dels jämför man kejsarsnitt, igångsatt vaginal förlossning och akut kejsarsnitt var för sig med helt okomplicerad vaginal förlossning. Det betyder att jämförelsegruppen inte är alternativet till ett planerat kejsarsnitt – det vill säga vaginal förlossning oavsett hur det går – utan undergruppen lyckade vaginala förlossningar. Eftersom beslut om förlossningssätt måste fattas innan den informationen finns tillgänglig är det en ganska meningslös grupp att jämföra med. Den intressanta jämförelsegruppen är ju alla som förväntas ha en lyckad vaginal förlossning där även de som slutar med sugklocka, värkförstärkande dropp eller akut snitt ingår. Jag hade hellre sett att man lade ihop alla vaginala förlossningar, billiga såväl som dyra och jämförde med planerade kejsarsnitt som i Declercq et al. 2007 .
Tidsfönstret för Allen, O’Connell, and Baskett (2006) är också ett problem. Sedan 1985 har det hänt en del saker när det gäller narkos och kirurgi. Det är alltså troligt att kejsarsnitt är säkrare idag än 30 år gamla siffror visar (samtidigt som de kan vara dyrare pga teknisk utveckling). Riktlinjerna har också hunnit förändras. En av de vanligaste orsakerna till planerat kejsarsnitt var att barnet låg med ändan först, men många sådana graviditeter förlöstes också vaginalt. Det görs knappt längre. Av det enkla skälet att utfallet blir bättre med kejsarsnitt. Det betyder att det i gruppen vaginala förlossningar lär finnas kvinnor som vi idag skulle säga har medicinska skäl för kejsarsnitt, men som då oftare förlöstes vaginalt. Det lär ge fler problem och högre kostnader i gruppen vaginala förlossningar och alltså felaktigt framställa vaginala förlossningar i sämre dager.
Sammanfattningsvis är det svårt att säga om studien stödjer hypotesen att kostnaderna ökar med kejsarsnitt eller inte. Vissa saker talar för och andra emot. Medelkostnaden som ändå uppskattas är inte heller så hög som i Declercq et al. 2007. Snarare än 70% rör det sig om 20% högre kostnader. Om man tar medelvärdet av de tre förlossningskategorier som kanske borde ha analyserats som en ser planerat kejsarsnitt faktiskt ut att vara lite billigare. Det här är de tre studierna som visar att kejsarsnitt kan kosta mer än vaginal förlossning.

Små eller inga i andra studier

Fyra andra studier ger ett lite annat besked. Liu, Chen, and Lin publicerar 2008 en studie från Taiwan som också utgår från journal- och registerdata. Antalet personer i studien är strax över 66000. Till skillnad från de ovan nämnda studierna kommer de fram till att:
”Although the difference between elective CS and vaginal deliveries in terms of postpartum medical care utilization is statistically significant, the small magnitude of the difference in cost (NT$72; US$2.2) suggests that it may not be clinically significant, and may only be marginally important from a policy perspective”
Eftersom de i Taiwan använder en särskild kod för kejsarsnitt utan medicinsk indikation är det ganska lätt för dem att identifiera den här gruppen. De kan vara ganska säkra på att ingen med minsta medicinsk anledning får den koden eftersom de i så fall måste betala själva för ingreppet (men ej för eftervården om jag har förstått artikeln rätt). I gruppen vaginala förlossningar ingår de som slutar med instrument, det vill säga sugklocka eller förlossningstång. Dock verkar inte de akuta/urakuta snitten räknas med vilket skulle kunna göra att kostnaderna felaktigt blir lite lägre.
Ett problem med att de som får kejsarsnitt utan medicinsk indikation måste betala själva är att det kan förvränga urvalet av patienter och därmed utfallet. Åt vilket håll är svårt att säga. Om det är friskare människor som har möjlighet att be om kejsarsnitt utan indikation kommer kostnader och sjukdom bli lägre i den gruppen än vad som skulle vara fallet i Sverige där kejsarsnitten oavsett indikation inte kostar. Om det år andra sidan är så att gruppen som kan begära kejsarsnitt är extra bra på att få det de vill ha pga hög utbildning och bra inkomst (vilket i regel innebär att de också är friskare) kanske de får extra mycket eftervård vilket skulle förvränga resultatet till kejsarsnittsgruppens nackdel.
Hur som helst hittar de efter sex månaders uppföljning bara en skillnad på två! dollar. Detta är de noga med att påpeka vilket är lite ovanligt. Ofta väljer forskare att trycka väldigt hårt på att deras resultat är statistiskt signifikant. Men det betyder bara att en skillnad, oavsett hur stor den är, med (ofta) 95 procents sannolikhet inte är resultatet av slumpmässiga svängningar. Dock svarar det inte på frågan alla borde ställa nämligen: Spelar det någon roll? Om skillnaden i kostnader är två dollar som i den här studien är svaret så klart nej vilket är betydligt viktigare än huruvida den här skillnaden på två dollar ses på grund av slumpen eller på grund av verkliga skillnader.
Bost 2003 tar ett not-for-profit-sjukhus och tittar på kostnaderna för försök till vaginal förlossning och jämför med elektiva (planerade) kejsarsnitt. Vad som saknas i artikeln verkar vara en diskussion om varför elektivt kejsarsnitt gjordes. Det verkar lite optimistiskt att det var så låga kostnader om även planerade snitt pga sjukdom inkluderades, men jag hittar inga tydliga beskrivningar av indikationerna för snitten. Han verkar dock skilja på elektiva och indikerade snitt i kommentaren efter artikeln vilket kanske innebär att han med elektivt snitt inte menar planerat utan just planerat utan medicinsk indikation. Kostnadsskillnaderna han hittar är obetydliga, 0.2%, och om modern får ryggbedövning eller värkförstärkande dropp blir kostnaderna högre än för planerade kejsarsnitt.
Sedan finns den så kallade Term breech trial (Palencia 2006)  som alla tvingas förhålla sig till som intresserar sig för kejsarsnittsforskning. Anledningen är att den är en av få studier som använder randomisering, det vill säga lottning av behandling. Varför lottning är så viktigt för att ta reda på orsakssamband diskuterar jag i inlägget Sommarjobb i offentlig sektor minskar våldsbrott med 43% – bevis från ett randomiserat experiment. Upplägget är att man var osäker på huruvida det var bättre att göra kejsarsnitt om barnet låg med rumpan först. Därför provade man att lotta de som förväntades kunna föda vaginalt till antingen vaginal förlossning eller kejsarsnitt. För att få ihop tillräckligt många personer gjorde man detta i 26 länder.
Vad man kunde visa var att kejsarsnitt var bättre för de som låg med rumpan först och att det var billigare. Problemet här är förstås att vi i Sverige idag, delvis på grund av den här studien, kejsarsnittar nästan alla om barnet ligger på det sättet. Så även om studien är välgjord och visar att kostnaderna var mindre med kejsarsnitt är det oklart om den verkligen bidrar till att svara på frågan om vad det kostar när barnet ligger med huvudet först.

Den sista studien som ingår i rapporterna är Kazandjian et al. 2007. Men när det gäller den här känns den som ett typiskt exempel på ett svar på en fråga ingen har ställt. Om jag har förstått författarna rätt har de tagit den dyraste fjärdedelen av de vaginala förlossningarna och jämfört med samtliga kejsarsnitt. Vad de föga förvånande kommer fram till är att i vissa fall är vaginala förlossningar dyrare än kejsarsnitt. Känslan av…

//giphy.com/embed/l2352hJxgVVu0

via GIPHY

…är ganska påtaglig. Ingen ifrågasätter att en vaginal förlossning kan bli asdyr om tillräckligt många problem tillstöter och att det i så fall kan vara billigare med kejsarsnitt. Vad den här studien tillför är därför oklart. Jag undrar om Lennart Nordström och Robert Bottinga som skrev kaptitlet i SFOG-rapporten uppmärksammade att urvalet gått till på det här sättet. När de citerar artikeln ger de intrycket av att alla kostnader för olika förlossningssätt tagits med, men egentligen är de billigaste 75% av de vaginala förlossningarna undantagna. Då framstår såklart kejsarsnitt i bättre dager än det förtjänar.

Så det här är alltså underlaget de två rapporterna Kejsarsnitt och Kejsarsnitt på moderns önskan bygger sina slutsatser på när det gäller kostnader för förlossningssätt. En ännu mer detaljerad genomgång hade såklart varit möjlig, men jag hoppas att det här ger lite en känsla för var slutsatserna kommer ifrån (och varför de kan komma att ändras om fler och bättre studier tillkommer).

Marginalkostnaden är bara ett sätt att se det…

Det som jag har diskuterat i det här och i föregående inlägg är nog vad ekonomer skulle kalla marginalkostnaden, det vill säga vad kostar ytterligare ett kejsarsnitt idag. Marginalkostnaden verkar vara så pass låg att det inte spelar någon större roll vad vi väljer. Men förlossningsvården bygger på ett antal antagande och siffror som kan förändras om många fler vill ha kejsarsnitt. Som en kollega påpekade görs idag högt räknat 6 planerade kejsarsnitt i veckan i Malmö. Om alla arbetsdagar utnyttjades med samma kapacitet skulle kliniken göra cirka 780 planerade snitt om året. I Malmö föds ungefär 5000 barn varje år. När man tar det i beaktande inser man att även om marginalkostnaden är liten kan helt andra kostnader uppstå om vi ändrar hur vi hanterar önskemål om kejsarsnitt. Niels Lynøe och Lennart Nordström som i Läkartidningen 2013 föreslog att kejsarsnitt borde bli ett friare val väljer att helt bortse från den risken vilket känns slappt.
Om 2500 varje år vill ha kejsarsnitt i Malmö måste vi omorganisera stora delar av förlossningsvården. Vad det får för konsekvenser för kostnaderna svarar varken rapporterna eller de underliggande studierna på. Och om de blir höga, vilket inte är ovanligt när vården ska omorganiseras, då kanske vi faktiskt står i ett läge där kvinnor och män måste fundera på hur resurserna ska prioriteras. Men med tanke på vems kroppar det är vi pratar om och hur beroende alla andra är av att det faktiskt föds barn skulle jag säga att vad de 50% som har en livmoder tycker ska väga väldigt tungt.

Källor

Allen, Victoria M., Colleen M. O’Connell, and Thomas F. Baskett. 2006. “Cumulative Economic Implications of Initial Method of Delivery.” Obstetrics & Gynecology 108 (3, Part 1): 549–55.
Bost, Brent W. 2003. “Cesarean Delivery on Demand: What Will It Cost?” American Journal of Obstetrics and Gynecology 188 (6): 1418–23. doi:10.1067/mob.2003.455.
Declercq, Eugene, Mary Barger, Howard J. Cabral, Stephen R. Evans, Milton Kotelchuck, Carol Simon, Judith Weiss, and Linda J. Heffner. 2007. “Maternal Outcomes Associated with Planned Primary Cesarean Births Compared with Planned Vaginal Births.” Obstetrics & Gynecology 109 (3): 669–77.
Henderson, Jane, Rona McCandlish, Lesley Kumiega, and Stavros Petrou. 2001. “Systematic Review of Economic Aspects of Alternative Modes of Delivery.” BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 108 (2): 149–57. doi:10.1111/j.1471-0528.2001.00044.x.
Kazandjian, Vahé A., C. Patrick Chaulk, Sam Ogunbo, and Karol Wicker. 2007. “Does a Cesarean Section Delivery Always Cost More than a Vaginal Delivery?” Journal of Evaluation in Clinical Practice 13 (1): 16–20. doi:10.1111/j.1365-2753.2006.00690.x.
Liu, Tsai-Ching, Chin-Shyan Chen, and Herng-Ching Lin. 2008. “Does Elective Caesarean Section Increase Utilization of Postpartum Maternal Medical Care?” Medical Care 46 (4): 440–43.

Lydon-Rochelle, Mona. 2000. “Association Between Method of Delivery and Maternal Rehospitalization.” JAMA 283 (18): 2411. doi:10.1001/jama.283.18.2411.

Palencia, R. 2006. “The Costs of Planned Cesarean versus Planned Vaginal Birth in the Term Breech Trial.” Canadian Medical Association Journal 174 (8): 1109–13. doi:10.1503/cmaj.050796.

Solidaritet med skattebetalarna inte skäl för vaginal förlossning — en titt på siffrorna från En varg söker sin pod

en-varg-soker-sin-pod-standard
Ett par vänner var lite frågande efter att ha hört Caroline Ringskog Ferrada- Nolis hållning i En Varg söker sin pod (avsnitt She is wild again tonight). Är det rimligt vad som påstås om kejsarsnitt och vaginal förlossning eller är det mest höftskott?
Ganska mycket av programmet ägnas åt att diskutera förlossningserfarenheter och jag tycker när jag har lyssnat på det att flera bra poänger kommer fram även om vissa tveksamma påstående slinker med. Eventuellt kan övriga delar av diskussionen, hälsomässiga för- och nackdelar för barn och mor, motivera ett framtida blogginlägg. I det här vill jag dock begränsa mig till vad Caroline Ringskog Ferrada-Noli med viss självdistans kallar konspirationsteorin om att alla vill att kvinnor ska föda vaginalt för att det kostar mycket mindre.
Runt åtta minuter in programmet hävdar hon att skillnaden är ungefär 50 000 kronor mellan kejsarsnitt och vanlig förlossning och att detta skulle kunna vara anledningen till att vården ofta rekommenderar kejsarsnitt; i ”solidaritet med skattebetalarna” för att använda Liv Strömquists förslag. De exakta siffrorna, att ett kejsarsnitt skulle kosta över 60 000 och en vaginal förlossning runt 8 000, stämmer inte. Det finns dock ingen anledning att avfärda Ferrada-Nolis farhåga med hänvisning till att skillnaden i kostnad kanske inte är så stor som hon har fått höra. Liknande siffror återfinns nämligen i en officiell skattning. Dock berör siffrorna två väldigt olika sorters förlossningar, nämligen ett komplicerat kejsarsnitt där en massa problem har uppstått och kvinnan måste stanna kvar länge på sjukhuset (64832 kr) med en helt oproblematisk vaginal förlossning där kvinnan går hem samma dag (7711 kr).
En mer rimlig jämförelse om man vill veta vad skillnaderna i kostnad är mellan olika förlossningssätt skulle vara att titta på alternativ som är likartade. Man kan titta på vad kejsarsnitt utan komplikation, där kvinnan går hem samma dag (17747 kr) skattas till jämfört med den vaginala varianten för 7771 kr. Ett alternativ kan också vara jämförelsen: kejsarsnitt utan komplikationer men där kvinnan stannar kvar minst en natt på sjukhus (46915 kr) och motsvarande okomplicerad vaginal förlossning där kvinnan också tillbringar minst en natt på sjukhus (23193 kr).
Det finns alltså absolut siffror som ger stöd för Caroline Ringskog Ferrada-Nolis påstående även om de är något mer beskedliga. Kostnadsskillnader är ju fortfarande kostnadsskillnader och vården har ett ansvar att tillhanda hålla vård på ett sätt som gör att ekonomiska resurser gör så stor nytta som möjligt. Det skulle alltså visst kunna finnas krav på kvinnor att vara solidariska mot skattebetalarna och inte kräva dyr vård i onödan. Faktum är att just ett sådant argument framförs som anledningen till att man under en period minskade antalet kejsarsnitt i Västra Götaland i ett reportage i Forskning och Framsteg :
” Det län som minskat sin andel kejsarsnitt mest är Västra Götalands län. År 2002 utfördes här 2 367 kejsarsnitt. Den siffran sjönk till 2 219 år 2003. Margareta Wennergren, överläkare och verksamhetschef vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, berättar att det beror på sparbeting.
– ‘Inom mitt verksamhetsområde, förlossningar, är det bara icke-medicinskt motiverade kejsarsnitt som vi kan dra in på.'”
Vad Margareta Wennergren menar är att de kejsarsnitt som görs på kvinnans önskan utan medicinska skäl är kostnader en förlossningsavdelning har möjlighet att spara på. Hon anger dock inte hur hon vet det så jag kan bara spekulera i hur hon och eventuellt andra verksamhetschefer som delar hennes syn har kommit till sina slutsatser. De ovan nämnda siffrorna är min bästa kandidat hittills. De återfinns nämligen i det tyngsta underlaget jag hittar på svenska: Svensk förening för obstetrik och gynekologis rapport Kejsarsnitt från 2010 på sidan 139 (ARG-rapport 65).
Problemet är att det i samma rapport tydligt framgår att siffrorna är fiktiva. De kallas kostnad per patient (KPP) och beräknas i efterhand utifrån den behandling en patient har fått. Totalkostnaden för att hålla operationsavdelningen igång slås då ut på alla som genomgick kejsarsnitt. Totalkostnaden för förlossningsavdelningen slås ut på alla som tillbringade tid där och så vidare. Men man glömmer då att en förlossningsavdelning inte kan hållas igång utan sina kringresurser som kostar oavsett om de används eller inte. Som författarna till kapitlet, Lennart Nordström och Robert Bottinga, skriver:
”En förlossningsavdelning är en intensivvårdsavdelning i behov av kringresurser för att till exempel kunna utföra ett urakut kejsarsnitt inom 10–15 minuter, liksom neonatalkompetens för att kunna ta hand om sjuka nyfödda. förväntat eller oväntat, under dygnets alla 24 timmar. Kostnaden för denna beredskap är svåra att skatta och ingår vid KPP-beräkningarna inte i kostnaderna för de patienter som ej behöver den — de som okomplicerat föder friska barn — utan sprids ut bland de som utnyttjat resurserna.”
Mycket av de här kostnaderna kommer alltså verksamhetscheferna tvingas betala oavsett om de utnyttjas eller inte. Sedan är det också så att en del av de kvinnor som vi tror kan genomgå en vaginal förlossning till slut behöver kejsarsnittas akut. Dessa snitt är extra dyra eftersom de ofta är komplicerade, görs oförberett och lättare leder till problem som infektioner och operationsskador. Caroline Ringskog Ferrada-Noli verkar till exempel ha tvingats till ett urakut kejsarsnitt. Då hade operationspersonalen inte ens tid att tvätta sig för att det är viktigare att få ut barnet. Det är standard vid urakuta kejsarsnitt på grund av brådskan. Infektionen hon fick hade sannolikt kunnat undvikas om snittet var planerat och utfördes i lugn och ro.
Life
Det är alltså ganska knepigt att svara på vad olika förlossningssätt kostar. Sedan är den gängse uppfattningen att kejsarsnitt av olika anledningar är farligare än vaginal förlossning om inga särskilda skäl till att göra kejsarsnitt finns. Hur väl underbyggd den uppfattningen är nog så intressant att diskutera. Men om vi till exempel tänker oss en kvinna som tidigt i graviditeten önskar kejsarsnitt men av medicinska skäl avråds och för att acceptera en vaginal förlossning går på flera besök hos barnmorska för att prata om förlossningsrädsla, sedan går in i en vaginal förlossning som drar ut på tiden och till slut behöver ett urakut snitt för att lösa situationen. Hur ska kostnaden då beräknas? Hade vi direkt accepterat ett planerat kejsarsnitt hade vi sparat in samtalen innan, timmarna på förlossningen och merkostnaderna som det akuta snittet innebar. Rimligtvis är då alla extrakostnader något som bör ligga vaginalförlossningen till last eftersom det är valet av den förlossningsmetoden som vi agerar efter. Men så är inte fallet när KPP beräknas.
Detta är som sagt Svensk förening för obstetrik och gynekologi och författarna Lennart Nordström och Robert Bottinga medvetna om. De avråder explicit från att använda kostnader som ett argument för eller emot kejsarsnitt. De skriver:
”KPP /…/ ger inte en rättvisande bild. Metoden har troligen en tendens att underskatta kostnaderna för okomplicerade vaginala förlossningar. Internationella studier talar för att eventuella kostnader mellan planerat kejsarsnitt på icke medicinsk grund och planerad vaginal förlossning sannolikt är liten. /…/ En rimlig slutsats av här redovisade ekonomiska överväganden är att förlossningsplanering bör bygga på medicinsk riskbedömning i kombination med möjligheten att uppnå en positiv förlossningsupplevelse. Dessa faktorer är viktigare än osäkra och delvis fiktiva ekonomiska data.”
Även Socialstyrelsen verkar ansluta sig till hållningen att kostnader inte bör vara en del av diskussionen om hur barn ska komma till världen. I sin rapport Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan från 2011 (PDF) avslutar de sin hälsoekonomiska diskussionen med:
”Att kvantifiera för- och nackdelar med planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal forlossning på ett sätt som leder fram till en meningsfull skattning av kostnadseffektivitet låter sig med dagens kunskapsläge inte göras.”
Socialstyrelsens och SFOG:s rapporter sammanfattar forskningen på området. Om man går till studierna de kan hitta förstår man varför de är ovilliga att låta kostnader vara en del av beslutet om förlossningsvård. Underlaget är spretigt och som ett mantra återkommer behovet av fler och bättre studier om kostnaderna. Jag kommer inte beröra dem närmare här. Men för att sammanfatta: alla som vill hävda att kvinnor borde förlösas vaginalt av solidaritet med skattebetalarna bör packa isdubbar och ombyte för den isen är väldigt tunn att ge sig ut på. De har varken specialistorganisationen SFOG eller Socialstyrelsen med sig. Sedan kan det finnas andra skäl att förespråka vaginal förlossning i många fall även om jag tycker det är ett par saker i det vetenskapliga underlaget som även där förefaller svajjigt.
Eftersom kostnader inte är lämpliga att väga in i beslutet är det allvarligt om verksamhetschefer, läkare och barnmorskor känner trycket på att hålla budgeten i balans och då börjar snegla på kejsarsnitten. Är det så att ersättningssystemen i sjukvården är uppbyggda så att dessa yrkeskategorier faktiskt tvingas behandla kejsarsnitt som en större utgift än en vaginal förlossning är det ersättningssystemen som borde ses över. För alternativet är att kvinnors kroppar används för att hyfsa till bokslutet på våra förlossningsavdelningar. Och då inte ens av solidaritet med skattebetalarna som Liv Strömquist sarkastiskt föreslog att det kunde kallas. Utan för att fiktiva siffror i balans är bättre för en mellanchef än att förlossningsvården bedrivs på vetenskaplig grund. Då har jag svårt att se att Caroline Ringskog Ferrada-Nolis magkänsla skulle skjuta så långt bortom målet.
Länk till programmet hittar ni i texten men den finns även här.

 

 

Förståelse för forskning leder till bättre sömn och matvanor (i synnerhet för föräldrar)

Det här inlägget började som en text om skolforskning och problemet med att vi sällan hinner eller orkar kolla vad folk menar när de hävdar att forskning stödjer deras sak. Det slutade inte riktigt där, men det märker du antagligen efterhand. Bonus: om du orkar läsa enda till slutet får du också reda på varför Jelly beans inte ger dig finnar.

Min utgångspunkt är dock att oavsett bakgrund lär du någon gång ha kommit i kontakt med forskningens svarta låda. Någon påstår något.

– Hur vet du det? frågar du.

– Forskning! blir svaret.

Och jag gissar att du inte alltid varit helt tillfreds med svaret. Kanske för att du hört någon säga  något som går tvärs emot det du nyss hörde, men som försvarats  på samma sätt. Eller för att du har en gnagande känsla av att ”lite på forskningen (utan närmare förklaringar och frågor)” bara är en variant av ”lita på mig (utan närmare förklaringar och frågor)”.

Detta är forskningens svarta låda. Den finns också i en institutionsvariant: Stoppa in pengar, forskare, kanske ett par stackars råttor. Stäng locket. Obs! Titta inte! Och vips, ut på andra sidan ––> forskningsresultat! Vem har sagt att forskningspolitik är svårt?

Den svarta lådan kan vara väldigt behändig.  Ingen har ju tid att kontrollera allt som påstås stup i kvarten. Därför måste vi av rena effektivitetsskäl ofta lita på att de som gör saker vi inte förstår faktiskt vet vad de sysslar och är ärliga med vad de kommer fram till. Jag vet till exempel inte hur man beräknar turbulens, men jag sätter mig i flygplanet och somnar i hopp om att åtminstone ett personer längst där framme har tillräcklig koll. För vad skulle alternativet vara? Gå och korsförhöra piloterna inför varje flygning? Ringa ingenjörerna på Boeing? Det skulle ta evigheter att komma iväg om jag ens någonsin fick boka en biljett igen.

Men det finns också skäl att öppna lådan ibland för att se vad som försiggår där inne. Till exempel när du alltför ofta hört flera meningsmotståndare hänvisa till väldigt lika svarta lådor. Det står forskning på alla lådorna, men om de kommer fram till helt olika saker, är det då verkligen samma process inuti?

Svarat på den sista frågan är givetvis nej. Forskning är ett väldigt tänjbart begrepp. Vissa skulle hävda att forskning framför allt handlar om systematisk inhämtning av kunskap på ett någorlunda transparent sätt. Gränsdragning mot journalistik riskerar då att bli suddig. Samtidigt finns det tvivelsutan gott om saker som behöver undersökas noggrant och om det bara är journalistiska metoder som står till buds, till exempel intervjuer, kanske frågan måste vara hur vi på ett tillfredsställande sätt ska använda de metoderna*.

En annan betydligt striktare, för att inte säga dogmatisk hållning, förespråkas av Nobelpristagaren i fysik, Richard Feynman, som verkar vilja reducera vetenskap till beskrivning av naturlagar. Jag är tveksam om det är en särskilt hjälpsam hållning, men det illustrerar väl vidden av vad olika personer vill tränga in under forskningens paraply.

Jag tror att vi måste vänja oss vid att det är så här. Och att vi måste prata om forskningens innehåll istället för att bara läsa slutsatserna i sammanfattningen. För oavsett hur mycket man tycker det är lämpligt att tränga in under begreppet forskning kommer inget konsensus nås eftersom beskrivningen av verkligheten oftast är vad offentliga bråk handlar om.

Om vi tar skolan som exempel så går det tretton på dussinet av debattartiklar eller utspel i den här stilen:

Pedagogiken i skolorna har sällan något stöd i forskningen. Istället vilar undervisningsmetoderna på ideologisk grund. Därför är det hög tid att städa bort de pedagogiska myterna och blicka framåt, skriver Margareta Pålsson (M), ordförande i riksdagen utbildningsutskott. SvD Opinion 20150915

Att detta kommer från ett av högerpartierna som har röstat fram läroplanerna som har gällt de senaste 35 åren (Lgr 80, Lpo 94 och Lgr 11 av regeringen Fälldin, Bildt och Reinfeldt respektive) är i sig talande för hur mycket kampen handlar om att få sin verklighetsbeskrivning accepterad; snarare än att argumentera för att ens åsikter är bättre. Men Margareta Pålsson spelar också forskningskortet vilket nästan alla som debatterar skolan nu gör.

Hennes slutsatser om att mindre klasser är värdelösa tänker jag försöka kommentera i ett framtida inlägg. Min poäng är att vi måste vänja oss vid att debatten kommer se ut så här. Ena sidan hänvisar till en verklighet. Den andra till en annan. Det kommer i slutändan alltså handla om hur bra vi är på att skärskåda inte någons argument utan deras verklighetsbeskrivning. Och kan vi det?

Jag skulle säga både ja och nej. Det är inte rimligt att förstå allt och kunna göras allas jobb. Men däremot måste vi nog fundera på om om vi kan få en bättre förståelse för forskningens villkor. Jag skrev om studien med sommarjobbs effekt på ungdomsbrottslighet för att den använde en grundläggande metod för att hantera många av dem problem som forskningen ställs inför, nämligen randomisering för att veta att två grupper faktiskt är jämförbara.

En fråga om hur forskarna valt att hantera problem med olika gruppers icke-observerabara egenskaper kan alla lära sig att ställe. Till exempel när någon säger:

– Storleken på en skolklass spelar inte någon roll för hur mycket eleverna lär sig, det är forskning.

Fråga då hur forskarna har gjort. För om de har jämfört hur det går för barn i små klasser respektive i stora rakt av kan du vara ganska säker på att personen eller forskarna för den delen inte vet vad de pratar om. För tänk själv. Vilka personer sätter lärarna i mindre klasser om de har ett val? De svagare eleverna. Och om ekonomin är ansträngd, antingen för att kommunen budgeterat för lite pengar eller skolan är privatägd och ägarna vill ha vinst, vilka elever kan man då tryggt klumpa ihop 35 i vart klassrum för att spara in lärartjänster? De starkaste så klart. Om du då jämför elever som går i små klasser med elever som går i stora klasser och ser att de i stora klasser klarar sig bättre. Vad har du då visat? Att elever som är bra på att studera lär sig bättre än elever som är dålig på att studera.

Den inneboende förmåga eleven kommer med till skolan syns ju inte direkt utanpå vilket gör att skolklassernas storlek ofta kan bli en proxy/signal för lärarnas bedömning av elevens behov. Och då blir klasstorlek bara en synlig markör för den svårfångade personliga kapaciteten. För att klasstorlek (om vi nu förutsätter att mindre klasser är bättre för elevernas inlärning) ska visa sig vara bättre i jämförelser rakt av måste klasstorlek vara så mycket bättre att det kompenserar hela övertaget elever från studievana hem kommer med till skolan. Det är ganska mycket begärt. Och när mindre klasser inte klarar av att vara riktigt så bra blir resultatet att forskare bara jämfört svaga elever med starka elever. Resultatet av det är förutsägbart.

Ändå är det ofta så man jämför. Vetandets värld på Sveriges radio har gjort en hel reportageserie om skolforskning och OECD:s arbetsmetoder. PISA-undersökningen som ingen kan ha undgått att höra om vid det här laget är OECD:s verk och verkar lämna mycket övrigt att önska. I ett av programmen påpekas att Shanghai inte låtit många av de elever som kommer från mindre studievana hem gå i de skolor som inkluderas i studien. Förutsägbart nog går det då bra för Shanghais ungdomar. Och OECD framhåller det som en bevis på hur bra skolsystemet är…

Företaget McKinsey som har tagit fram två stora rapporter om skolstyrning och utbildning återkommer också i debatten som producenter av gedigen kunskap på området. Men de som granskar rapporterna hittar klyschiga rekommendationer presenterade som spännande ny forskning. Om de ens får ta del av undersökningarna. Företaget klarar nämligen inte av det mest banala forskningskriteriet – transparens. Att det ska gå att se och förstå vad som ligger bakom någons slutsatser. På ett universitet är brist på transparens oredlighet. I det privata näringslivet kallas det företagshemligheter. Så här skriver Vetandets värld om McKinsey och OECD:s relation.

Forskaren Frank Coffield vid Institute of Education vid University of London sågar rapporterna och visar att de är metodmässigt felaktiga, saknar bevis för sina teser, har ett auktoritärt språk och eftersom de är ovetenskapliga är de också farliga, enligt honom. OECD:s Pisa-chef Andreas Schleicher som har skrivit ett mycket positivt förord till den första rapporten medger nu att metodiken i rapporterna är svag men står fast vid att de har ett värde i att ha gett nya perspektiv på skoldebatten.

Sverker Lindblad, pedagogikprofessor i Göteborg säger att McKinsey-rapporterna haft ett mycket stort inflytande över debatten i Sverige och att det är synd att det sker på bekostnad av annan akademisk kunskap inom området. Hjärnforskaren Martin Ingvar som i flera sammanhang hänvisat till McKinseys arbete förklarar det med att akademin misslyckats med att leverera det som beslutsfattarna behöver. Vetandets värld 20150402

Frågan jag ställer mig när jag läser Martin Ingvars stöd för rapporten är: Fick han ta del av metoderna för att ta fram McKinseys slutsatser? Eftersom Sveriges radio inte fick det. För han svarar egentligen inte på varför McKinsey har rätt i sina slutsatser. Istället hänvisar han till vad beslutsfattare behöver och att McKinsey levererade det. Men vi får inte heller riktigt veta vad det är beslutsfattare behöver. Är det ett gediget faktaunderlag? Eller är det hemliga rapporter som kan användas för att vifta bort kritik, men inte får granskas? Det senare kan jag tänka mig att en del beslutsfattare efterfrågar i alla fall. I en värld där efterfrågan och behov ofta likställs illustrerar forskningen om skolan vikten av att öppna de svarta lådorna ibland och kontrollera att det verkligen är vad vi förväntar oss i dem.

I vilken utsträckning det går att göra är väl en öppen fråga. Men att det går att göra mycket mer än vi gör i dag borde ingen kunna tvivla på. För det är som Jeff Leek skriver på sin blogg att de flesta som analyserar data idag inte är statistiker. Vare sig vi tycker det är bra eller dåligt. Det har att göra med att både data och verktyg för analys blivit väldigt billigt. De flesta saker du kan göra med dyra program som SPSS, Stata eller SAS kan också gratisprogrammet R göra. Kurser i R och data-analys erbjuds nu också gratis på flera håll, till exempel av Jeff Leek och hans kollegor på John Hopkins. Kolla till exempel in utbudet av kurser här: EDX, Coursera .

För skeptikern tillhandahåller Jeff Leek med flera också metaforskning eller vad det ska kallas. På Coursera körs kurserna varje månad och de har vid det här laget utbildat miljoner människor i grundläggande statistik. Eftersom allt är elektroniskt finns det alltså tonvis med data på hur folk lär sig statistik. Leek och kollegor har då helt enkelt börjat forska på hur man på bästa sätt kan lära ut forskning (eller i alla fall en viktig del). I artikeln: ”A randomized trial in a massive online open course shows people don’t know what a statistically significant relationship looks like, but they can learn” tittar de på hur människor på deras kurser hanterade statistiska bedömningar utifrån punkt-diagram, något som förekommer i vart och vartannat sammanhang. Värt att läsa för den som är intresserad. Hela artikeln ligger ute här. De visar att vi ofta underskattar hur lite som krävs för att ett samband ska vara statistiskt signifikant. Studien använder randomisering, men i det här fallet är det värt att komma ihåg att även om de gav studenterna olika uppgifter och möjlighet till inlärning slumpmässigt var det såklart ett urval av personer som sökt sig till utbildningen från början. Dock är det kanske inte ett allt för vilt antagande att folk som vill förstå statistik är intresserade av att lära sig mer.

Jeff Leek skriver mycket om hur vi alla kan bli bättre på att bedöma forskning och statistik. Tydligen har han en bok på gång också som handlar om att vi alla, även forskare, är amatörer på det mesta och det därför inte finns någon större anledning att inte försöka förstå det som intresserar oss eller verkar märkligt. Han skriver om det här. Värt att läsa om inte annat för alla som retar ihjäl sig på att Annika Dahlström uttalar sig vitt och brett om könsskillnader och glatt frontade sin professorstitel – i histologi

Det här inlägget har redan blivit alldeles för långt och behöver avslutas på något sätt så för att bara ge eventuella föräldrar som tagit sig så här långt ner på sidan en liten bonus. Du kommer sova bättre om du kan lite statistik. Leek igen: Statistical illiteracy may lead to parents panicking about Autism. Antagligen blir det också lättare att strunta i merparten av all forskning som rör mat, se punkt sju i: 10 things statistics taught us about big data analysis

Om någon har vänner på Sveriges radio får ni gärna tipsa dem om ovanstående poänger också. Alla skulle nog tjäna på att slippa läsa den här ingressen:

”Det har betydelse vilket sjukhus förstföderskor väljer när det gäller risken att drabbas av allvarliga bristningar. I Skåne är det nämligen stora skillnader mellan sjukhusen, visar statistik Sveriges Radio tagit del av.” Sveriges radio P4:s program

Jag mejlade reportern och frågade hur de tagit fram statistiken. De begärde ut antal förstföderskor och antal skador hos desamma. Sedan dividerade de siffrorna för varje sjukhus. Någon borde kanske påpeka att deras utsaga har noll täckning om det är metoden de har använt. Det är också lite beklämmande att ingen av de inom vården som intervjuas verkar ha tagit in det. Eventuellt får det bli ett inlägg om det framöver. Förhoppningsvis ett lite kortare.

*Just inställningen till hur vetenskaps-lik den journalistiska metoden borde vara lär ha drivit två av Sveriges främsta grävande journalister isär. Janne Josefsson intervjuas efter Hannes Råstams död här och medger att han helst ville få publicerat saker medans Råstam var beredd att fortsätta gräva hur länge som helst.

 

Från XKCD, följ länk för fullständig källa.

Sommarjobb i offentlig sektor minskar våldsbrott med 43% – bevis från ett randomiserat experiment

VDM1214-006

I en tid när i princip alla partier är för längre straff – vissa för särskilda brott, andra för nästan allt  och några möjligtvis med lite vård som en del av fängelsevistelsen – är det värt att lyfta fram alternativen. För när högern inte förstår (vill?) bättre och vänstern inte vågar finns det inte många  kvar som verkar kunna föreställa sig ett bättre samhälle. Och det är synd. För ett bättre samhälle är inget som kräver särskilt stor fantasi (till skillnad från ett bästa samhälle). Det kräver kanske lite tråkig läsning eftersom bra idéer inte alltid kommer i bra förpackningar. Men likväl finns alternativ ofta redan tillgängliga.

Det är vad jag tänker när jag läser ”Summer jobs reduce violence among disadvantaged youth”. Artikeln är skriven av kriminolog Sara B. Heller och publicerades i Science, en av världens främsta vetenskapliga tidskrifter (för dig som undrar varför tidskriftsrankning kan vara av vikt och inte är bekant med ord som bibliometri eller impactfactor finns lite ingångar i länkarna).

Artikeln tar en fråga: hur minskar vi ungdomsbrottslighet? Och testar en någorlunda enkel lösning: ge dem sommarjobb i offentlig sektor. Och resultatet? En tydlig minskning i våldsbrott.

För vänner av sociala förklaringar till brott kan det tyckas självklart. Som duh!-forskning. Alla borde väl fatta det här redan? För de som tror att alla former av sociala förklaringar bara är ett blödigt försök att skydda brottslingar från ansvar borde det däremot vara en ögonöppnare. Vi pratar om en relativt kort insats – åtta veckors sommarjobb – som ligger väl inom räckhåll för det offentliga. Och det minskar sannolikheten för att bli arresterad för våldsbrott med 43 procent! De som hävdar att det offentliga inte kan skapa jobb eller har en roll att spela för att förhindra brottslighet kan ta och kamma sig.

Occupy4Prisoners: The Injustice System on Trial – 4/24/2012

Vad är det då som gör att den här artikeln över huvud taget publiceras? Och i en av de främsta tidskrifterna i världen? Svaret är randomiseringen. Att man tog 1634 ungdomar och lottade dem till tre grupper. En grupp fick erbjudande om sommarjobb, en annan samma sak men inklusive extra psykologisk träning och den tredje fick det som hade varit deras lott om experimentet aldrig hade blivit av – inget erbjudande om jobb (från försöket, de var fria att skaffa sig ett jobb på annat sätt om de ville det).

 

Och varför är detta så viktigt? Att syssla med lotteri inom forskning? Svaret är att det är det bästa sättet att faktiskt få klarhet i vad som orsakar något annat. Vi människor vill nästan alltid ta reda på orsaker. Ibland kan det leda oss fel, som när journalister skriver artiklar om  opinionsförändringar och försöker förklara händelser som förklaras bättre med slumpen. Vissa saker bara händer.

Men ofta är det högst rimligt att fråga sig varför något händer. För utan den kunskapen är det svårt att göra så mycket åt saken. Men för den som verkligen försöker ta reda på vad vi vet om orsaker inom komplexa system (och påfallande ofta inom enklare också) blir det ofta svårt att säga någonting alls om orsakerna:

– Patienten dog av att hans hjärta stannade.

– Men det stannade för att hans lunginflammation gjorde det svårt att få syre till blodet.

– Och lunginflammationen fick han för att han låg med respirator efter en operation.

– Som han genomgick för att han ramlade och bröt lårbenshalsen.

– På en matta som låg snett i en köpcentrum.

– Så vad dödade då mannen?*

Detta kan vara ganska knepigt att bena ut och många misstag har skett under årens lopp. Äldre kvinnor kan till exempel ha fått utskrivet östrogen efter klimakteriet eftersom det i studier hade visat sig att de kvinnor som fick det levde längre. Problemet var att de kvinnorna som fick det antagligen också var drivna och intresserade av sin hälsa. De var därför friskare än andra och när de då med sin drivkraft till hjälp efterfrågade en lösning på sina klimakterieproblem fick de det. Många lär ha drabbades av cancer mycket tidigare än de annars hade gjort. Men i statistiken syntes inte det eftersom de fortfarande var friskare än många andra – som alltså dog ännu tidigare. För en kort redogörelse se Ottawa universitets sammanfattning.

Samma problem står vi inför när samhällsproblem ska lösas. Om vi tittar på sannolikheten att begå brott mellan två grupper, de ungdomar som jobbar på sommaren och de som inte gör det är jag övertygad om att vi skulle se en stor skillnad.

Problemet är att vi då skulle jämföra ungdomar som utan hjälp får jobb med de som inte får det. Dessa lär skilja sig åt. Oavsett om man tror att den ena gruppen utnyttjar sitt rikare kontaktnät, sin inlärda förmåga till självkontroll eller bara har en bättre attityd spelar ingen roll. Det skulle vara två ganska olika grupper du jämförde och resultatet skulle inte gå att tolka som att ha sommarjobb minskar brottslighet utan som att olika grupper beter sig olika, ett föga spektakulärt resultat. De som fick sommarjobb på grund av bättre självkontroll kommer antagligen på grund av samma självkontroll inte slå någon på käften i korvkön. Och om det bredvid honom skulle stå någon som hade svårare att kontrollera sin ilska är det en person som med större sannolikhet inte heller kommer uppskattas på en arbetsplats där konflikter hela tiden riskerar att uppstå. På det sättet kan våldsbrott och brist på arbete hänga ihop statistiskt utan att ett orsakssamband föreligger. Det kan också hänga ihop på helt andra sätt. Problemet är att du inte kan veta det genom att bara jämföra grupper med och utan jobb.

Det stora med Sara B Hellers studie är att hon faktiskt kan visa att det är det där jobbet som It's a Lotteryspelar roll. Nyckeln är den slumpmässiga tilldelningen. För oavsett hur de 1634 ungdomarna skiljer sig åt blir deras egenskaper jämnt fördelade i grupperna. Detta kan delvis undersökas i efterhand (vilket görs och visar just likheten mellan grupperna). Därför är det enda som skiljer grupperna åt den behandling de fått. Skillnader i brottsfrekvens måste alltså då bero på den givna behandlingen, i detta fall ett sommarjobb under 8 veckor.**

Behandlingen innebar också att ungdomarna fick en jobbmentor som diskuterade deras situation och arbete regelbundet. Den grupp som också fick genomgå ett program för att lära sig att kontrollera sina känslor och tankar och arbeta med att sätta upp mål hade samma resultat. Det kan betyda två saker. Antingen fungerar inte det psykologiska tilläggsprogrammet. Eller fungerar det, men ungdomar lärde sig samma saker på arbetet vilket Sara B. Heller är inne på.

Intressant är också att den stora effekten inte ses under själva sommaren. Det hade annars varit en rimlig hypotes att brott minskar eftersom ungdomarna är på jobb och helt enkelt inte har tid över för att slåss. Men icke. Skillnaden i våldsbrott blev inte statistiskt signifikant förrän efter ungefär sex månader, det vill säga tre månader efter att sommarjobben hade avslutats. Skillnaden mellan grupperna fortsatt också att öka fram till studiens slut, 16 månader efter att den påbörjades. Vad ungdomarna fick med sig från sommarjobben hade de alltså nytta av åtminstone ett år senare.

Den kumulativa skillnaden i våldsbrott mellan grupperna. Från Science-artikeln: Summer jobs reduce violence among disadvantaged youth av Sara B. Heller Science 5 December 2014: Vol. 346 no. 6214 pp. 1219-1223 DOI: 10.1126/science.1257809

Den kumulativa skillnaden i våldsbrott mellan grupperna. Från Science-artikeln: Summer jobs reduce violence among disadvantaged youth av Sara B. Heller Science 5 December 2014: Vol. 346 no. 6214 pp. 1219-1223 DOI: 10.1126/science.1257809

 

Bilden visar den adderade skillnaden, månad för månad mellan grupperna. Anledningen att det står Intent -to-treat är att hon jämförde mellan grupperna som lottades fram. Bland de som erbjöds jobb tog inte alla det. Om hon bara hade använt de som anställdes i analysen hade hon förstört effekten av att först ha lottat ungdomarna till olika grupper. Det beror på att de 75 procent som faktiskt tog jobbet lär skilja sig från de resterande 25 procenten, och ännu viktigare, från de som lottades till kontrollgruppen. Gruppen där ingen fick erbjudande om jobb. Hade Sara B. Heller inte använt intention to treat hade hon jämfört två grupper med olika egenskaper, problemet hon försökte undvika genom själva lottningen.

Andra saker som är intressanta med studien är att annan form av brottslighet inte påverkades. Stöld, drogförseelser och annan brottslighet (hopklumpat i redovisningen) var lika mellan grupperna. Orsaken är troligtvis att just våldsbrott ofta är spontana handlingar som sker i affekt. Att genom arbete lära sig hantera konflikter på andra sätt minskar då risken för just sådana brott medan andra brott som kanske begås av andra skäl inte påverkas. En annan förklaring till att stöld inte skiljer sig åt mellan grupperna kan dock vara ett mätfel. Heller skriver i extramaterialet till artikeln att stöld sällan leder till att någon arresteras. Det är alltså troligt att hennes resultat är snedvridna på ett sätt som gör det svårare att upptäcka en faktisk skillnad mellan grupperna. Gruppen utan jobb kan ha stulit mer än de med jobb, men om bara enstaka arresteras kan skillnaderna mellan grupperna bli för små för att mäta.

Vad som är lovande med studiens resultat är också att den troligtvis underskattar effekterna av att få ett jobb. Dels för att bara 75 procent faktiskt tog jobbet vilket lär ha vattnat ur effekten lite. Och dels för att utfallet i studien, arresteringarna borde vara mindre än det verkliga antalet våldsbrott. Anledningen är att tydligen anmäls ungefär hälften av alla våldsbrott. Av dem är det sedan hälften som leder till att någon arresteras. Om vi inte tror att det finns en större benägenhet att bli arresterad i någon av grupperna betyder det att skillnaden vi ser mellan dem egentligen är fyra gånger så stor. Det skulle betyda att de 4 färre våldsbrott per 100 ungdomar som uppmättes egentligen är 16 färre per 100 ungdomar. Även Hellers diskussion om detta återfinns framför allt i extramaterialet.

Unequal Justice in America

Summa summarum är det alltså inte så dumt med de kommunala jobbprogrammen. Priset på våldsbrott lär vara ganska högt. Skador, skadestånd, rättegångar, rädsla och sekundära kostnader för extra säkerhet och risken för mer våld etc. Någon borde kanske ta och räkna på det. Fängelser är inte gratis och om vi kan välja mellan att lägga pengar på hårdare straff eller offentliga anställningar förefaller det senare betydligt trevligare för alla inblandade, de som annars är våldsamma, de som annars utsätts för våld och de som annars får arbeta med mindre bemanning.

Fullständig referens för artikeln är: Sara B. Heller, 2014, Summer jobs reduce violence among disadvantaged youth i Science 5 December 2014: Vol. 346 no. 6214 pp. 1219-1223 DOI: 10.1126/science.1257809

Science är tyvärr inte öppen utan du behöver gå via en universitetsserver för att få tillgång till artikeln om du inte vill betala för den.

* För en liknande övning i kausalitetens snåriga skog se till exempel Maciej Zarembas uppmärksammade reportage Vad var det som dödade Herr B?

**En fråga som kanske uppstår är: Om vi nu vet att randomisering slår det mesta, varför forskar vi inte alltid så? Och det enkla, men nedslående svaret är kostnader och krångel. Det är bökigt att studera tusentals människor och fixa och dona med lotter och och jobb-erbjudande. Jämför det med att bara gå till ett par register och kolla vilka som hade jobb och vilka som arresterades för brott. Till följd av detta görs det massor med studier av det senare slaget. Ibland är de tillräckligt bra och ibland – som med långvarig hormonbehandlingen för klimakteriebesvär – katastrofala.

Rasande riskkapitalister låter käften gå — Gabriel Urwitz testar att använda metaforer

Flying Volvo

Om du inte vill köpa den konfiskerar du inte pengar från Volvo. Frågor på det?

Ibland är det bättre att vara tyst och låta folk tro att man är dum än att öppna munnen och bevisa det. Jag önskar att riskkapitalister med alla sina kommunikatörer och pressmänniskor någon gång slogs av den tanken. Men Gabriel Urwitz, en av deras främsta företrädare kan inte hålla inne med sina tankar och metaforer när Dagens ETC:s Kent Werne intervjuar honom om vinster i välfärden. Det mesta har de flesta antagligen hört. Bara att utreda begränsningar är en våt filt över Urwitz och hans vänners vinstintresse. All mångfald kommer att försvinna för det finns bara riskkapital och missionskyrkan som kan tänka sig bedriva vård och omsorg. Att många företag återinvesterar sitt överskott, betalar ut bra löner eller ägs och drivs som kooperativ är för Gabriel Urwitz helt främmande. Och så kan det vara. Han har säkert haft annat att tänka på,  Man kan inte ha koll på allt. Men när han vill ägna såg åt förtal kunde han väl ändå ha brytt sig lite om hur han väljer sina exempel? För jag menar: alla kan inte älska Jonas Sjöstedt. Om inte annat gör hans käcka uppsyn garanterat att några cyniker känner sig alienerade. Men det Gabriel Urwitz — en vuxen person som många verkar anse är sansad nog att ha hand om en hel del pengar — tänker när han träffar Jonas Sjöstedt är inte: jag undrar hur mycket balsam han använder i det där håret som faller så vackert. Utan Gabriel tänker: närmare Stalin än så här kan man nog inte komma. En slutsats han drar efter en timmes samtal med Sjöstedt. Imponerande. (Tyvärr verkar Dagens ETC inte ha lagt upp artikeln på nätet än, därav utebliven länk. Kolla gärna här om den dyker upp. Rubriken var Riskkapitalist om vinsttak: ”Det är ren konfisktation”)

Jag imponeras inte minst eftersom Gabriel Urwitz måste ha gått i den där gamla härliga skolan. Den där alla fick katederundervisning, lärde sig läsa och skriva ordentligt och på alla sätt blev mycket förträffliga; i synnerhet i jämförelse med dagens obildade ungdom. Jag slås ofta av hur många som oroar sig för dagens unga, deras dåliga bildning och brist på förstånd. Men jag har mer och mer börjat oroa mig för dagens gamla istället. Gabriel Urwitz är född 1949 och har betydligt mer makt än vilken given 20-åring som helst. Att han inte har en aning om vad han pratar om borde vara betydligt mer illavarslande än att tonåringar särskriver.

Men, kanske du säger, Gabriel Urwitz och hans Svenska riskkapitalföreningen SVCA sysslar framför allt med affärer och det viktiga är väl ändå att han förstår transaktioner, kontrakt och affärsverksamhet?

Låt mig då göra dig besviken. Gabriel Urwitz kan inte ens skilja på genomförda köp och planerade. Gabriel Urwitz hävdar bestämt att vinstbegränsningar i välfärden är ”ren konfiskation”. Reporten Kent Werne frågar honom om det verkligen kan kallas det när den privata verksamheten drivs med skattepengar. Det är då någon med minsta erfarenhet av affärsverksamhet (och jag menar minsta, det hade gott räckt med att du handlat schampo och tuggummi ett par gånger) borde inse att reportern har en poäng. Det gör dock inte Gabriel Urwitz. Istället tänker han att reportern nog inte fattat grejen och drar till med en metafor.

”Det är som om du skulle köpa en bil av Volvo och gå dit och kräva en del av vinsten efteråt”. Verkligen?! Har någon föreslagit att vi genom riksdagsbeslut ska kräva åter pengarna av männen bakom förskolan Pysslingen? För det vore i linje med Gabriel Urwitz metafor. Men så är det ju inte. Vad vi pratar om är att vi ska kunna säga att vi inte kommer att köpa fler Volvobilar eftersom pengarna uppenbarligen inte stannar i verksamheten. Istället kommer vi köpa andra saker, kanske gemensamt driven vård eller anställa fler inom de verksamheter vi redan har. Det borde inte uppröra högern som vurmar för valfrihet, det är helt enkelt vår gemensamma dito. Att få göra vad man vill med våra pengar. Om Gabriel Urwitz bestämmer sig för att han inte tycker om sättet Volvo-företaget drivs på kan han nästa gång han köper bil välja en annan tillverkare, eller helt enkelt köpa en cykel. Det är inte så att han då konfiskerar en del av Volvos vinst. Vilket vore klädsamt om han medgav att han förstod. Men så länge det inte sker går det bara att anta att Gabriel Urwitz, och alla riskkapitalister som honom, inte förstår vad de flesta tonåringar med lätthet gör. Och då är det om något en anledning att inte anförtro dem samhällsviktiga funktioner som vård, skola och omsorg. Istället bör vi kanske överväga sätt att hjälpa dessa dagens äldre. För just nu bevisar de bara osmickrande saker om sig själva när de öppnar munnen.

För övrigt filmade jag Bengt Göransson för ett antal år sedan när han pratade om medborgaren som kund och samhället som en butik, suddigt, men någorlunda ljudmässigt, hittas här. Jag tolkar hans ord som att även han efterlyser någon form av kunskapslyft hos dagens äldre.

Transaktionskostnader i vardagen — När Apple föredrar att misstänka bedrägeri trots att de har alla ens uppgifter

Jag kan inte låta bli att fascineras av besväret det innebär att göra rätt för sig. Efter att ha köpt en dator, två månader begagnad och fått kvitto och garanti med försöker jag få igång de program som enligt alla inblandade, köpare (jag), säljare (han) och tillverkaren (de) ska finnas på datorn. Det går inte. Detta eftersom han laddade ner programmen först, men sedan inför försäljningen återställde datorn.

Apple föreslår då att jag ska kontakta honom igen och be honom gå till affären (40 mil bort) och förklara att han har sålt datorn och att jag nu har rätt till programmen som följer med köpet. Detta låter orimligt att få till. Men det låter också ganska onödigt. Han har nämligen tillgång till programmen fortfarande eftersom han köpte en ny dator av Apple, med samma privilegier. Det finns alltså ingen anledning att ta programmen ifrån honom. Jag har rätt till programmen eftersom jag har köpt hans gamla dator där programmen ingår. Det är både jag och Apples support överens om. Mitt förslag är då att de helt enkelt ska ge mig programmen också. Till exempel genom att kryssa i någon ruta i mitt Apple-konto eller bara skicka en länk som jag kan använda för att ladda ner programmen. Tydligen är detta omöjligt.

Istället föreslår först den trevliga  mannen och sedan den trevliga kvinnan på supporten att jag ska möta upp med säljaren och be honom ladda ner programmen via sitt apple-id på min dator. Jag kan sedan använda dem fritt. Det är det här jag inte kan förstå. Apple har inga distributionskostnader för programmen. De laddas ner via app-store. Apple har heller ingen anledning att misstänka att jag försöker bedra dem vilket de håller med om. Jag menar, de har mitt apple-id, mina kontouppgifter, datorns serienummer och kan utan problem hitta mig om det skulle vara minsta problem. Jag skulle vara den dummaste bedragaren på länge. De kan också se att just den här datorn mycket riktigt ska ha de här programmen. Det är alltså osannolikt att de utsätts för bedrägeri på det här sättet. Så om alla inblandade är överens varför kan jag inte bara få programmen? Om de inte tycker att jag har rätt till dem har de precis uppmanat mig att piratkopiera dem via en annan persons apple-id. Och ändå är det omöjligt.

Den sista jag pratar med på supporten försöker ihärdigt sälja in idén att det bästa är om jag träffar personen som sålde datorn. Till slut suckar jag och säger att jag väl få göra det, han var trots allt ganska trevlig. Men att ett företag som Apple, vars affärsidé till stor del handlar om att det ska vara enkelt att använda teknik som de producerar vill krångla till det nåt så in i vassen, förvånar mig. Det är just krånglet som gör att gratis open source ibland känns ovärt. Det är enkelheten och säkerheten med köpte produkter som gör att man trots att en PC med Linux skulle kostat mindre än hälften ändå gör det värt att betala för Apples produkter. Men det är tydligen inget som hindrar företaget från att höja trösklarna för supporten som nu måste sitta och säga att: ja, jo, visst har du rätt, men jag är inte tillåten att hjälpa dig med det, utan mina överordnade föreslår att originalköparen laddar ner program åt dig istället.

Det är ganska mycket krångel som jag har svårt att se poängen med. En företagsvän kan förstås hävda att de såklart vill att man köper deras datorer direkt från dem, men jag tror faktiskt inte att de vill gå den vägen. En av anledningarna till att de kan ta mycket betalt för sina produkter är att andrahandsvärdet är högt. Varför sabba det?